АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ по праву и юриспруденции на тему «Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации»
На правах рукописи
ПЕРВОВА Людмила Тихоновна
ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЖИВАНИЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Специальность 12,00.03 — Гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук
Москва - 2006
Диссертация выполнена на кафедре гражданско-правовых дисциплин Международной академии предпринимательства
Научный руководитель
- кандидат юридических наук, доцент Москаленко Игорь Викторович.
Официальные оппоненты:
- доктор юридических наук, профессор Кузнецов Михаил Николаевич;
Ведущая организация - Нижегородский государственный
университет.
Защита диссертации состоится 30 июня 2006 г. в 17 час. на заседании диссертационного совета К 521.023.01 при Московской академии экономики и права по адресу: 117105, г. Москва, Варшавское шоссе, д. 23.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской академии экономики и права.
- кандидат юридических наук, доцент Скуратовская Маргарита Михайловна.
Автореферат разослан «
2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат юридических наук, доцент
Ю.С. Харитонова
¿соваL
-¿¿¿>5Y 3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Обеспечение здоровья нации в целом и каждого человека в отдельности является неотъемлемой составной частью общей задачи создания достойных условий и качества жизни, возможности реализации гражданами своих творческих сил, духовных запросов и материальных потребностей. Исключительное значение для ее выполнения имеет переход экономики к устойчивой модели развитая с определенным уровнем государственного регулирования экономических процессов, гарантирующего стабильное функционирование и развитие многоукладной экономики и обеспечивающего сбалансированное решение социально - экономических задач, проблем сохранения окружающей среды.
При ттом особая роль отводится государственному регулированию
медицинского обслуживания населения, правовое регулирование которого до
настоящего времени не приобрело завершенных очертаний. В юридической
литературе справедливо отмечается, что реформирование системы правового
регулирования отношений в сфере здравоохранения, в частности порядка и
условий оказания медицинских услуг, практически стоит на месте (A.A.
Сироткина). До сих пор отсутствует базовое законодательство, определяющее
важнейшие направления развития здравоохранения на современном этапе: нет
законов о частной медицинской практике, муниципальном здравоохранении,
лекарственных средствах, об обязательном страховании потенциально опасной
продукции, медицинских исследованиях и разработках и др. Существенной
проблемой остается правовое обеспечение контроля качества медицинской
помощи, создание организационных технологий с четким распределением
контролирующих функций между различными субъектами системы
здравоохранения. Также большое значение приобретают разработка четких и
конкретных механизмов защиты прав и интересов граждан при оказании им
медицинской помощи, ответственность медицинских учреждений за объем и
качество оказываемых медицинских услуг, реализация страховыми
медицинскими организациями обязанности по защите прав застрахованных лиц,
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА C.-Ileiep6ypr ОЭ 200 £ктУ&3
страхование ответственности медицинских работников. В связи с этим исследование проблем правового регулирования медицинского обслуживания населения превратилось из частной задачи юриспруденции в насущную проблему правового регулирования.
В правовом регулировании медицинского обслуживания населения отчетливо выделяются три основных уровня: конституционный, административно-правовой и гражданско-правовой. Именно они определяют содержание механизма правового регулирования данной сферы в целом. При этом гражданско-правовая составляющая, ориентирована на регулирование отношений по обороту продукта медицинской деятельности между юридически и экономически независимыми субъектами присущими гражданскому праву формами и методами. Одной из наиболее совершенных форм подобного рода является договор на оказание медицинских услуг. При этом само гражданско-правовое регулирование предопределяется конституционными положениям, направленными на обеспечение достойного качества жизни граждан. Масштабы и интенсивность гражданско-правового равно как и административно-правового регулирования медицинского обслуживания, пределы применения характерных для указанной сферы средств в области медицинского вмешательства в телесную и духовную неприкосновенность личности устанавливаются конституционными нормами. Именно им принадлежит решающая роль в гражданско-правовом регулировании оказания медицинских услуг.
Все сказанное, а также отсутствие до настоящего времени эффективного соотношения подходов в регулировании медицинского обслуживания предопределяет особую актуальность комплексного юридического исследования гражданско-правовых проблем медицинского обслуживания населения в России.
Степень научной разработанности проблемы. Правовое регулирование медицинского обслуживания населения целом и отдельные аспекты его гражданско-правового регулирования в отечественной юридической науке представлены работами С.Ю. Бердичевского, В.А. Глушкова, А.И. Камзолов, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, C.B. Мокринского, В.В. Петрова, A.A.
Сироткиной, Д.И. Степанова, С.С. Шевчука и других. Благодаря усилиям этих ученых многие правовые аспекты охраны жизни и здоровья гражданина получили всестороннее освещение. К их числу относятся проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья граждан от незаконных действий медицинских работников (С.Ю. Бердичевский, В.К. Кудряшов), гражданско-правового и уголовно-правового регулирования некоторых неимущественных отношений между медицинскими учреждениями и пациентами: врачебная тайна (Н.С. Малеин), трансплантация органов и тканей (В.А. Глушков, Г.Н. Красновский, Е.Н.Степанова), рождение детей а результате искусственного оплодотворения и право на жизнь (М.Н. Малеина, С.С. Шевчук), генетика и права человека (М.И. Ковалев).
Вместе с тем следует признать, что большая часть правовых проблем, касающихся взаимоотношений пациента с медицинскими учреждениями, разрабатывалась в области медицинской науки — специалистами по социальной гигиене и организации здравоохранения (B.C. Васюкова, А.Л. Линденбраттен, Т.М. Максимова, А.Г. Марченко, Е.А. Тишук, О.П. Щепин, B.C. Преображенская, Ю.П. Лисицын, М.П. Ройтман, И.М. Шейман, В.Ю. Семенов, B.C. Нечаев, В.З. Кучеренко, И.В. Поляков и др). Необходимо добавить, что труды этих ученых наибольший интерес представляют с точки зрения организационного, социально-экономического, этического и профессионального (медицинского) обоснования юридических проблем. Что же касается раскрытия собственно правовой материи, то эта область ими характеризуется самым общим образом. Некоторое исключение представляют труды специалистов в области так называемого медицинского права. Ими с наибольшим приближением к собственно юридической тематике разрабатывается в частности проблема юридических последствий профессионального медицинского риска и юридической ответственности медицинских работников.
- Между тем ни в общетеоретическом аспекте, ни в отраслевых приложениях практически не существует работ, посвященных проблеме
правового регулирования взаимоотношений пациента с учреждением здравоохранения, Таким образом, настоящая работа может быть по праву названа первым в юридической науке комплексным юридическим исследованием проблем гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
Основными юридическими проблемами, ожидающими своего разрешения в этой области, являются: юридическая сущность коммерческого медицинского обслуживания; пределы гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения; понятие медицинской услуги как объекта гражданских правоотношений; договор на оказание медицинских услуг и его место в системе гражданско-правовых договоров; существенные условия договора на оказание медицинских услуг и способы его заключения; качество медицинских услуг и медицинские стандарты; медицинские тарифы и свобода договора; исполнение обязательства по оказанию медицинских услуг; договор на оказание медицинских услуг и внедоговорные гражданско-правовые формы регулирования медицинской деятельности.
Цель и задачи исследования. Цель данной диссертации заключалась в исследовании структуры механизма правового регулирования медицинского обслуживания населения и места в нем гражданско-правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Цель настоящего диссертационного исследования предопределила постановку следующих задач:
— изучить экономическую, философскую и юридическую литературы по данному кругу проблем и обобщить содержащийся в ней выводов с позиций цели, стоящей перед автором;
— проанализировать практику применения действующего законодательства о медицинском обслуживании населения;
—дать юридическую характеристику медицинского обслуживания населения как объекта правового регулирования;
— выработать понятие медицинской услуги как объекта правового регулирования;
— исследовать правовое положение субъектов в правоотношениях по медицинскому обслуживанию;
— выявить юридические особенности отдельных видов правоотношений по медицинскому обслуживанию населения;
— определить порядок и способы защиты прав участников правоотношений по медицинскому обслуживанию населения.
Объектом исследования является медицинское обслуживание населения, рассматриваемое как деятельность лиц (медицинских учреждений, и. частнопрактикующих врачей и иных' лиц), уполномоченных на оказание
медицинской помощи.
Предметом исследования выступает юридический механизм реализации прав и обязанностей субъектов в сфере медицинского обслуживания населения.
Методологическую основу данной работы составили диалектическая теория познания, а также основанные на ней общенаучные и частнонаучные методы исследования (исторический, конкретно-социологический, статисгический, сравнительный), позволяющие изучить проблему комплексно. Использованы такие принципы исследования, как историзм, научная обоснованность, социальный подход и приоритет общечеловеческих ценностей. Диссертация выполнена на основе обобщения значительного количества юридической, экономической, медицинской и другой литературы.
»
Теоретическая база исследования. Экономический аспект работы представлен " трудами видных теоретиков экономики российского здравоохранения (Г.А. Баткис, А.М. Мерков, A.A. Роменский и др.).
Как известно, изучение здоровья населения составляет главную задачу социальной гигиены и организации здравоохранения. В рамках этого раздела об общественном здоровье заложены фундаментальные методологические основы исследований, разработан необходимый статистический инструментарий, определены основные направления научного поиска и проведены основополагающие изыскания. В то же время произошедшие изменения поставили проблему здоровья в разряд первоочередных и для других наук, в том
числе и для науки права. Существенная часть научного аппарата, использованного в диссертации, обязана своим происхождением российским ученым, специализирующимся в данной области научного знания (Н.И. Гурвич, И.А. Камаев, М.Ш. Иксанов, АЛ. Линденбратген, С.А. Молодцов, В.К. Овчаров, В.А. Терентьев, Е.А. Тишук и др.).
Поскольку реализация права на охрану здоровья и получение медицинской помощи относятся к важнейшим социально-экономическим правам человека, в работе использованы труды зарубежных и российских ученых в этой области для обоснования собственного подхода к реализации зшш праяа в отношениях по медицинскому обслуживанию населения (Ц. Гомьен, Д Харрис, JT. Зваак, Ф. Фабрициус, ВМ Чхиквадзе и др.). Среди разработок российской юридической науки необходимо вьщелтъ работы следующих ангаров — С.С. Алексеева, С.Н. Ератусь, О.С. Иоффе, НС. Малеина, Г.К. Матвеева, Г.С. Остроумова, A.C. Пигаякина, ТЛ Радько, Ю А Тихомирова, P.O. Халфиной и др.
Кроме того, в диссертации использованы положения, разработанные германскими юристами, специализирующимися в области правового регулирования медицинского обслуживания населения (К. Amelung, М Andreas, Е. Anhalt D. Belling, Е. Biermann, J. Taupitz и др.), поскольку германское законодательство и судебная практика в этом отношении могут служить показательным примером оптимального развитая.
Эмпирическую базу исследования составили статистические данные, материалы судебной практики, деятельности органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования как в нашей стране, так и за рубежом.
Научная новизна исследования. В диссертации дается комплексный анализ правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
В работе сформулировано авторское понятие медицинской услуги, дана общая характеристика медицинской услуги. Впервые обоснован вывод о том, что к результату оказания медицинской услуги относится полное
отсутствие отделимого материального результата. Научной новизной обладают выводы автора об особенностях объекта медицинской услуги, квалифицирующих элементов медицинской услуги как полезный эффект.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Юридическим основанием оказания медицинских услуг выступает полномочие на оказание медицинской помощи, реализуемое в административно-правовых формах допуска к оказанию различных видов медицинской помощи и лицензирования деятельности по оказанию медицинских услуг населению.
2. Медицинская услуга представляет собой медицинскую помощь определенного вида и объема, оказываемую медицинским учреждением пациенту в определенных правовых формах.
Медицинская услуга обладает свойствами, к которым относятся либо полное отсутствие отделимого материального результата, либо эфемерность побочного материального результата, либо, наконец, высокая персонифицированность материального результата, а также предельная индивидуализированность результата и его высокая непредсказуемость, невозможность стандартного управления качеством услуги путем дифференциации цены и оценка ее полезного субъективным критерием самочувствия.
3. Развитие гражданско-правовых форм оказания медицинской помощи (главным образом платных медицинских услуг) требует изменения общего статуса врача (медицинского работника высшей квалификации, оказывающего платные медицинские услуги): вместо статуса служащего ему должен быть возвращен статус лица свободной профессии, занимающего свободную экономическую позицию, не зависящую от указаний государства: возврат к статусу свободной профессии должен сопровождаться усилением начал самоуправления и самоокупаемости врачебной (иной медицинской) деятельности.
4. Врачебную (иную медицинскую) деятельность по оказанию медицинских услуг на платной основе не следует рассматривать как
деятельность предпринимательскую, поскольку она, во-первых, не должна быть направлена на извлечение прибыли (ее состав должен определяться издержками лица, оказывающего услуги, и вознаграждением врача, включая оплату труда медицинского персонала), представляя собой объективно вид социально-необходимой помощи всем нуждающимся, и, во-вторых, должна лишь косвенно относиться к созданию меновых стоимостей (плата за медицинские услуги должна во всех случаях регулироваться государством), имея своим предметом жизнь и здоровье человека, а не только его способность к общественно полезному труду (особое состояние здоровья).
5. Отсутствие полезного эффекта не является основанием для одностороннего расторжения договора и отказа в оплате услуг, но может в соответствии с договором считаться основанием для снижения размера вознаграждения; побочные эффекты медицинской услуги отрицательного характера, непредусмотренные договором на оказание медицинских услуг либо не характерные для конкретной услуги, должны квалифицироваться в рамках деликтных обязательств как факты причинения вреда здоровью либо жизни пациента.
6. Права и обязанности врача и пациента носят лично-доверительный характер, предоставляя пациенту право в любой момент отказаться от договора в одностороннем порядке, а на врача возлагая обязанность соблюдения врачебной тайны.
7. В недоговорная ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством, наступает независимо от формы предоставления медицинских услуг. Договорная ответственность регулируется соглашением, заключенным между пациентом и медицинским учреждением; для обеспечения более надежной защиты пациентов в отношениях с частными медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами необходимо принять нормативный акт об обязательном страховании ответственности (профессионального риска) медицинского работника (учреждения).
и
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что она представляет собой комплексное исследование проблем гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения Российской Федерации. Практическая значимость выражается в определении понятия и структуры гражданско-правовой основы медицинского обслуживания населения, определении существенных признаков медицинской услуги как предмета гражданского обязательства и административно-правового отношения по оказанию медицинской помощи, классификации источников правового регулирования медицинского обслуживания населения, способов защиты прав пациентов, медицинских учреждений и медицинских работников в отношениях по медицинскому обслуживанию, а также в предложениях по изменению действующего законодательства.
Апробация результатов исследования. Положения и выводы диссертации нашли отражение в двух опубликованных научных статьях, были одобрены в процессе обсуждения и рецензирования работы на заседаниях кафедры гражданско-правовых дисциплин Международной академии предпринимательства. Материалы диссертации использованы в учебно-методической работе и при преподавании дисциплин гражданско-правового цикла в Международной академии предпринимательства.
Структура диссертации и способ изложения материала. Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих 10 параграфов, заключения и списка использованной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, определяются предмет, цель, и задачи исследования, отличаются его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, раскрываются методы исследования, его теоретическая и эмпирическая база, формулируются
положения и выводы, выносимые на защиту, приводятся сведения об апробации и внедрении результатов исследования
Первая глава - «Место и роль гражданского права в механизме правового регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации» -представляет собой концептуальную и методологическую базу всего исследования, определяющую место изучаемого явления в действующей системе права, раскрываются основные экономические, социальные, организационные, медицинские и юридические параметры медицинского обслуживания населения б Российской Федерации, предопределяющие как направления дальнейшего анализа, так и применяемые при этом методы, выявляется место гражданского права и гражданско-правовых средств в оказании медицинских услуг.
Первый параграф - «Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России» -раскрывает основные признаки медицинского обслуживания населения в Российской Федерации как социально-экономического феномена и объекта правового регулирования. Отмечается, что определение степени общественного благополучия зависит от двух факторов: уровня смертности и уровня рождаемости. Последние пять лег первый превышает второй, что является доказательством неблагополучной демографической ситуации в России.
Главная причина сложившегося положения связывается с низким жизненным уровнем основной массы населения страны. Социально-экономическая нестабильность (экономический кризис, ухудшающаяся экологическая обстановка, обнищание основной массы населения, рост преступности, наркомании и т.д.) является общим неблагоприятным фоном, на котором разворачивается действие главных факторов демографического регресса. К их числу относятся изменение национального стереотипа в планировании семьи, рост заболеваний (онкологические, сердечно-сосудистые, инфекционные), служащих наиболее распространенной причиной смертности
трудоспособной части нации рост дорожно-транспортных происшествий, производственного травматизма и др.
Охрана здоровья общества требует решения ряда задач на общегосударственном уровне: охраны окружающей среды, обеспечения достойных жилищно-бытовых условий, безвредных и безопасных условий труда, организации эффективной медицинской помощи.
В современных условиях требуется совершенствование всех элементов системы взаимоотношений пациент — медицинская технология — общество. Необходимыми условиями роста социально-экономической эффективности здравоохранения являются общенациональные меры, направленные: 1) на укрепление и обновление материально-технической базы организаций медико-производственного комплекса и массовое использование новейших медицинских технологий; 2) на внедрение прогрессивных форм и методов; 3) повышение роли индивидуального подхода к пациентам; 4) создание системы гарантий качества медицинских услуг на основе профессиональных стандартов; 5) активное использование этико-правовых механизмов на всем пространстве взаимодействия больных, их родственников и всех заинтересованных лиц с системой здравоохранения; 6) защиту прав пациента посредством медико-юридического контроля и независимой экспертизы.
К главным направлениям, по которым должно происходить реформирование российского здравоохранения, относятся:
во-первых, изменение идеологии здравоохранения. От принципа всестороннего удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи необходимо решительно перейти к принципу рационального использования ограниченных ресурсов с одновременным обеспечением доступности и качества медицинской помощи;
во-вторых, научно обоснованный пересмотр и изменение планово-нормативной базы здравоохранения. Для этого требуется детальное изучение фактической обеспеченности населения медицинской помощью. Это должно позволить разработать механизм определения государственных минимальных
стандартов и на их основе — государственного заказа в сфере здравоохранения. В основу распределения финансовых средств должна быть положена градация регионов по стандартам и видам медицинской помощи, оказываемой проживающему там населению;
в-третьих, реорганизация всей системы медицинской помощи с обеспечением основных ее объемов во внебольничной сфере, разработка новой структуры стационарных учреждений в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса и уровня иерархии в организации стационарной помощи;
в-четвертых, приведение в соответствие системы управления здравоохранением с новой системой его организации В настоящее время отсутствует четкое и единообразное распределение функций управления между органами власти, управления здравоохранением^ фонтами ОМС и страховыми медицинскими организациями;
в-пятых, достижение ресурсного обеспечения, адекватного реально выполнимым объемам медицинской помощи.
Одним из условий надлежащего решения этих проблем является эффективное правовое регулирование медицинского обслуживания населения всеми видами медицинских учреждений независимо от их организационно-правовой формы, формы собственности, на базе которой они созданы, и источника финансирования.
Во втором параграфе - «Понятие и структура правовой основы медицинского обслуживания граждан» раскрываются понятие правовой основы медицинского обслуживания граждан России, его содержание и структура.
Категория «правовая основа» сравнительно недавно стала предметом специальных исследований в отечественной юриспруденции. При этом исследования проводятся в двух направлениях. Первое предполагает самое широкое ее понимание, поднимающее эту категорию до уровня основы всей государственной и общественной жизни (Е.Ю. Грачева). Более узкий подход к данной категории связывает ее с основами конкретной сферы жизни общества,
деятельности соответствующих структур государственной власти (Н.М. Коршунов, М.Н, Кузьмина).
Этимология термина заставляет нас говорить о правовых основах образования, здравоохранения, науки, военной службы и т.д., во-первых, как об одном или нескольких нормативных актах, как правило законах либо иных нормативных актах достаточно высокого ранга, специально предназначенных для регулирования указанной области общественных отношений, во-вторых, как о совокупности нормативных актов, положения которых определяют наиболее важные моменты правовою регулирования в указанной области. Для медицинского обслуживания населения примером первого рода будет Закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Число же нормативных актов второго рода привести не так-то просто, но, безусловно, в первую очередь должны быть нпзчаны Гражданский кодекс РФ. Уголовный кодекс РФ, и Кодекс РФ об административных правонарушениях.
В данном случае, указывает автор, вполне обоснованно можно заявить о нормативно-правовых основах, включающих в себя лишь совокупность нормативно-правовых актов, регулирующих какую-либо сферу общественной жизни (например, медицинское обслуживание). В действительности же понятие «правовая основа» представляется нам гораздо шире по объему. В этой связи необходимо вести речь о правовых основах не только как о важнейших принципах правового регулирования группы общественных отношений, не укладывающихся в понятие предмета отрасли права, но и — как об основных правовых институтах, образующих структуру механизма правового регулирования этой группы.
По мнению автора, наряду с нормативными предписаниями правовые основы вообще и правовые основы медицинского обслуживания в частности включают в себя основные начала, выраженные в правосознании, правовых обычаях, юридических прецедентах и некоторых других формах права.
Говоря о нормативно-правовой составляющей правовой основы медицинского обслуживания населения в России, автор особо отмечает роль
международно-правовых принципов и документов, отражающих отношение современного мирового сообщества к различным аспектам проблемы медицинского обслуживания граждан. Медицинское обслуживание населения Российской Федерации тесным образом связано с одним из важнейших прав человека - правом на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. В этой области для России общепризнан приоритет норм международного права. В соответствии со ст. 7 Конституции 1993 г. Российская
Федерация провозгласила себя социальным государством, политика которого
£
направлена на создание условий достойной жизни и свободного развития человека. Это направление деятельности Российского государства отвечает нормам международного права в области прав человека. Основным структурным элементом правовой основы медицинского обслуживания граждан является внутреннее законодательство. Прежде всего это Конституция РФ. Исходя из юридических свойств Конституции, можно выделить следующие ее функции в системе нормативно-правового регулирования сферы медицинского обслуживания граждан.
Во-первых, Конституция РФ устанавливает идеологическую и политическую основы медицинского обслуживания. Эта ее функция отражена в ст. 2 и 7, где говорится о социальном характере Российского государства, признании им прав и свобод личности в качестве высшей ценности. Во-вторых, Конституция закрепляет обязанности государства соблюдать и защищать права и свободы личности и основные направления его деятельности в сфере охраны здоровья и медицинского обслуживания граждан (ст. 7, ст. 41, 37-39). В-третьих, Конституция РФ определяет перечень основных прав граждан в сфере охраны здоровья, медицинского обслуживания, а также средств их защиты (ст. 21,33,41, 42, 45, 46). В-четвертых, Конституция РФ выступает юридической базой для законов и подзаконных актов, регулирующих сферу медицинского обслуживания граждан. Эта функция выражается в закреплении сфер и форм правотворческой компетенции основных ветвей государственной власти и органов местного самоуправления в Российской Федерации (п. «д» ст. 84; п. 2 ст. 85 и др.).
Далее в диссертации подробно анализируются место и роль каждого из элементов правовой основы медицинского обслуживания (законов, указов Президента РФ, постановлений Правительства, нормативных актов министерств и ведомств и других подзаконных актов). Особо обращается внимание соискателя на расширение сферы действия договора. Закон признает договор как нормативно значимый способ регулирования различных сфер общественных отношений, в том числе и сферы медицинского обслуживания населения.
Третий параграф - «Система и классификация нормативных актов, регулирующих оказание медицинских услуг» - посвящен характеристике источников гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения. Все нормативные акты в области оказания медицинской помощи и охраны здоровья населения можно разделить на несколько групп. Первую составляют основополагающие правовые акты, определяющие принципы и гарантии оказания медицинской помощи, общие правила регулирования отношений по оказанию медицинских услуг. Вторую группу образуют акты, определяющие правовое положение субъектов, оказывающих медицинские услуги и получающие их. К третьей группу относятся акты, которыми регламентируются отдельные виды медицинских правоотношений.
Вторая глава - «Правовые отношения, возникающие в сфере медицинского обслуживания граждан» является основной в диссертации. В ней дается позитивная юридическая характеристика основным видам правоотношений, складывающихся в сфере медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации.
Первый параграф - «Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан» - посвящен анализу общей теории правоотношения в конкретном приложении к отношениям, складывающимся в сфере медицинского обслуживания населения. При этом особое внимание уделяется объекту указанных правоотношений, который во многом предопределяет особенности правового регулирования сферы медицинского обслуживания.
Несмотря на сложность и дискуссионность данного вопроса, автор считает наиболее убедительной точку зрения, рассматривающую объект правоотношения в качестве предмета, на который направлена деятельность субъектов правоотношения, осуществляемая ими в процессе реализации своих юридических прав и обязанностей (А.П. Дудин). Такими субъектами выступают не только вещи, но и любые «правопригодные» социальные блага, которые в гражданских правоотношениях обладают стоимостной составляющей, делающей их «оборотопригодными». В их составе услуги являются одним из элементов гражданско-правового объектного континуума (В.А. Лапач).
Для более глубокого выявления объекта правоотношений в сфере медицинского обслуживания населения автору представляется плодотворной категория социального блага, получение которого обеспечивается с помощью реализации субъективных прав и юридических обязанностей. Социальным благом, получение которого побуждает гражданина обратиться за помощью в медицинское учреждение, т.е. вступить с ним в правоотношение, является медицинская услуга.
Наряду с этим подробно анализируются правовое положение основных участников правоотношений (медицинские учреждения и пациенты, фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации), содержание возникающих правоотношений и его особенности в зависимости от отраслевой принадлежности (административно-правовые и гражданско-правовые).
Второй параграф - «Медицинские услуги в системе гражданских и административных правоотношений» - содержит развернутую социально-экономическую и юридическую характеристику медицинской услуги как объекта гражданско-правовых и административно-правовых отношений. Медицинской услугой является медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору либо безвозмездно. К медицинским услугам действующее законодательство предъявляет ряд особых требований. Они должны соответствовать определенным стандартам
медицинской помощи (перечню требований — норм, правил, характеристик — к медицинской помощи и ее результатам), стандартам качества медицинской помощи (перечню требований, характеризующих степень соответствия оказанной в определенных экономических рамках медицинской помощи наиболее благоприятным конечным результатам). Аналогичные требования предъявляются и к медико-социальным услугам, являющимся медико-социальной помощью определенного вида и объема, предоставляемым по возмездному договору либо бесплатно.
Третий параграф - «Институт сделок в сфере медицинского обслуживания (медицинских услуг)» - посвящен характеристике гражданско-правовых оснований возникновения, изменения и прекращения правоотношений (гражданско-правовых сделок) в сфере медицинского обслуживания населения РФ. При этом автор обращает внимание на особенности таких сделок:
- субъектный состав: в качестве стороны, оказывающей услуги, выступает медицинское учреждение — юридическое лицо, обладающее специальной правоспособностью и лицензией на оказание медицинской помощи. Второй стороной является физическое лицо — пациент, нуждающийся в медицинской помощи;
- способ и форма выражения воли подчиняются общим правилам о сделках, но применительно к огдельным видам медицинской помощи специально устанавливаются нормативными актами (искусственное прерывание беременности, искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона и др.). Автор акцентирует внимание на соотношении понятий воля в сделке и согласие на медицинское вмешательство. Последнее выступает существенным моментом волеизъявления пациента в совершаемой сделке. В то же время согласие на медицинское вмешательство по закону зависит от характера медицинского вмешательства, а не от отраслевой принадлежности отношений между пациентом и медицинским учреждением;
- в существующей классификации сделки, совершаемые в сфере медицинского обслуживания, подпадают под категорию публичных договоров, заключение которых входит в обязанность медицинских учреждений.
Автором дается классификация основных видов сделок, используемых в сфере медицинского обслуживания населения.
Третья глава - «Правовое регулирование специальных видов правоотношений в сфере медицинского обслуживания граждан» - посвящена анализу отдельных видов правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания населения РФ.
В первом параграфе - «Медико-страховые отношения» - автор сосредоточивает внимание на сравнительно новых для российской правовой системы правовых конструкциях, связанных, с одной стороны, с обязательным медицинским страхованием граждан, с другой стороны, со страхованием профессионального риска медицинских работников.
По характеру формирования волеизъявления сторон медицинское страхование классифицируется на обязательное и добровольное. В первом случае условия возникновения страховых правоотношений прямо определяются законодательными актами. Они либо вообще не включают какого либо соглашения сторон, либо предусматривают заключение договора, от которого стороны не вправе уклониться. Во втором случае решение о вступлении в страховые отношения, а во многом и содержание страхового обязательства зависит от усмотрения сторон. В этом случае при возникновении страхового обязательства реализуется принцип свободы договора, предусмотренного гражданским правом (ч.1 и 2 ст.1 ПС РФ).
Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с одноименными программами страхования и охватывает медицинские услуги, предоставляемые гражданам сверх услуг, которые установлены программами обязательного медицинского страхования. Этот вид страхования, в свою очередь, классифицируется на коллективное и индивидуальное.
В качестве объекта медицинского страхования называется страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 3 Закона о медицинском страховании). Однако, как явствует из названия ст. 3, это положение законом распространяется лишь на случаи добровольного страхования. Об объекте обязательного медицинского страхования закон не упоминает совсем. Думается, что в ст.З должен быть закреплен объект как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.
Второй параграф - «Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека» - посвящен правовым формам оказания медицинской помощи, связанной с правом гражданина по своему усмотрению распоряжаться своим телом и любыми его частями. Анализ ГК РФ и специального законодательства (Закон РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и Закон РФ от 9 июня 1993 г. «О донорстве крови и ее компонентов») позволяет автору вслед за учеными-юристами (Н.С. Малеина, Н.А. Маргацкая, В.Л. Суховерхий и др.) утверждать, что здесь мы имеем дело с комплексом правовых отношений, в котором следует различать четыре основных компонента: а) медицинское учреждение - донор; б) медицинское учреждение -реципиент; в) медицинское учреждение - медицинское учреждение; г) донор -реципиент.
Первый компонент представляет собой правоотношение, объектом которого, с одной стороны, выступает медицинская услуга по отделению частей тела донора и «превращению» их таким образом в самостоятельный объект права. В то же время это правоотношение, как правило, включает в себя и акт распоряжения донором, принадлежащим ему телом, заключающийся в возмездной либо безвозмездной передаче в собственность (оперативное управление) медицинского учреждения крови и других частей своего тела. Поэтому на этом уровне можно говорить о правоотношениях безымянного типа, в которых наблюдаются черты, свойственные известным гражданскому праву
сделкам купли-продажи и дарения. Медицинская услуга выступает здесь в качестве способа передачи предмета сделки и встречного предоставления, которое может идти в зачет цены. Такой подход соответственно дает основание автору рассматривать второй компонент этого комплекса в качестве правоотношения по оказанию медицинской услуги (переливание крови, имплантация органа и т.д.). В отличие от отношений первой группы здесь отделенные части тела не являются самостоятельными объектами сделок, подобно другим гражданско-правовым договорам по выполнению работ с использованием имущества подрядчика. Третий уровень, по мнению автора, представляют отношения, в которых отделенные от человеческого тела органы становятся предметами гражданско-правовых сделок и административных актов. Наконец, четвертая группа отношений представлена сделками и возникающими из них гражданско-правовыми обязательствами, которые донор и рецепиепт (либо представляющие их интересы лица) могут заключать между собой по поводу частей тела донора (купля-продажа, дарение). По вполне понятным причинам заключение и тем более исполнение таких сделок требует обязательного участия медицинского учреждения, оказывающего комплекс медицинских услуг обеим сторонам в сделке.
В целом проблема правового регулирования донорства и трансплантации органов и тканей человека необычайно сложна и мало изучена. Российская юридическая наука только приступает к освоению этой темы, в которой для
г>
общественного сознания моральный аспект подчас оказывается все еще важнее юридического, так что попытки распространить элементы режима торговли на части человеческого тела (цена, аукцион и др.) воспринимаются им как нарушение многовекового табу. Все это мешает внедрению в правоприменительную практику эффективных гражданско-правовых способов защиты имущественных и личных неимущественных интересов граждан.
В третьем параграфе - «Экологические правоотношения в реализации права на медицинское обслуживание» - рассматриваются юридические аспекты взаимодействия права человека на охрану здоровья и получение медицинской
помощи с правом человека на благоприятную окружающую среду. Последнее является самостоятельным социально-экономическим правом, официально признанным в основных международно-правовых актах, посвященных правам человека. Однако, поскольку, указанное можно утверждать, что и это право преследует цель сохранения и укрепления человеческого здоровья. Таким образом, право гражданина на чистую, здоровую окружающую среду представляет собой конституционную гарантию осуществления права гражданина на охрану здоровья.
Реализация права на благоприятную окружающую среду предполагает активное участие медицинских учреждений, на которые возлагается обязанность оказания целого ряда медико-экологических услуг: проверка экологической чистоты основных компонентов окружающей среды (воздуха, почвы, воды); качества пищевого и лекарственного сырья; контроль состава производственных отходов и сточных вод и др. Автором обобщены условия, субъектный состав и правовые формы оказания медико-экологических услуг, юридические последствия ненадлежащего выполнения медико-санитарными учреждениями и государственными органами своих обязанностей.
В четвертом параграфе - «Понятие обеспечения и защиты (охраны) права граждан на медицинское обслуживание» - исследуются уголовно, административно и гражданско-правовые способы защиты прав участников правоотношений в сфере медицинского обслуживания населения. Главным правовым инструментом, обеспечивающим решение этой задачи, является юридическая ответственность, выступающая в качестве необходимого элемента в механизме реализации права.
Совершенствование общих гарантий права граждан на медицинское обслуживание достигается путем создания благоприятных идеологических, политических, экономических и социальных условий для его реализации. При этом ведущая роль здесь принадлежит социальной функции государства, которая в соответствии с господствующими сегодня воззрениями заключается в
обеспечении социальной справедливости при одновременном предоставлении гражданам широких социально-экономических свобод.
Далее обобщается опыт реализации этой функции в сфере медицинского обслуживания. Автором дано обоснование причин и условий нарушения конституционных прав граждан на охрану здоровья, рассмотрены основные юридические способы его защиты и предложены меры по улучшению их использования на практике. Понятие защиты права граждан на медицинское обслуживание имеет, по крайней мере, два основных аспекта. Первый, конституционный аспект предполагает охрану права на медицинское обслуживание как совокупность конституционных, уголовно, административно и гражданско-правовых средств (санкций), служащих задаче восстановления нарушенного права и наказания виновных, предупреждения нарушений этого права со стороны третьих лиц в будущем. Второй аспект, процессуальный, заключается в формах применения средств защиты в уголовном и гражданском процессе, в конституционном суде, при рассмотрении жалоб в органах Государственного управления.
Особое внимание автор уделяет гражданско-правовым способам защипы прав граждан на медицинское обслуживание, в составе которых он различает меры гражданско-правовой ответственности (обязательства из причинения вреда жизни и здоровью пациента, ответственность за неисполнение договоров на оказание медицинских услуг) и способы защиты имущественных интересов от нарушений, не связанных с применением мер гражданско-правовой ответственности (страхование профессионального риска).
В заключении излагаются основные теоретические и практические выводы, к которым автор пришел в результате проведенного исследования.
Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах:
1. Коршунов Н.М. Первова Л.Т. О гражданско-правовом содержании понятия «медицинская услуга»// Право и жизнь. 2006. № 95(5). - 0,5 п.л.
2. Первова Л.Т. К вопросу об объектах гражданско-правовых обязательств в медицинском обслуживании населения// Право и жизнь. 2006. 96(6).-0,8 п.л.
f
КОПИ-ЦЕНТРсв. 7-07'10429 Тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 1. Москва, ул. Енисейская д. 36
IP1 2 О 5 4
i I
i
i
i
/
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ по праву и юриспруденции, автор работы: Первова, Людмила Тихоновна, кандидата юридических наук
Введение.3
Глава I. Место и роль гражданского права в механизме правового регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации.12
§ 1. Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России.12
§ 2. Понятие и структура правовой основы медицинского обслуживания граждан.34
§ 3. Система и классификация нормативных актов, регулирующих оказание медицинских услуг.52
Глава 2. Правовые отношения, возникающие в сфере медицинского обслуживания граждан.69
§ 1. Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан.69
§ 2. Медицинские услуги в системе гражданских и административных правоотношений.83
§ 3. Институт сделок в сфере медицинского обслуживания (медицинских услуг).99
Глава 3. Правовое регулирование специальных видов правоотношений в сфере медицинского обслуживания граждан.122
§ 1. Медико-страховые отношения.122
§ 2. Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека
§ 3. Экологические правоотношения в реализации права на медицинское обслуживание.162
§ 4. Понятие обеспечения и защиты (охраны) права граждан на медицинское обслуживание.174
ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ по теме "Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации"
Актуальность темы. Обеспечение здоровья нации в целом и каждого человека в отдельности является неотъемлемой составной частью общей задачи создания достойных условий и качества жизни, возможности реализации гражданами своих творческих сил, духовных запросов и материальных потребностей. Исключительное значение для ее выполнения имеет переход экономики к устойчивой модели развития с определенным уровнем государственного регулирования экономических процессов, гарантирующего стабильное функционирование и развитие многоукладной экономики и обеспечивающего сбалансированное решение социально - экономических задач, проблем сохранения окружающей среды.
При этом особая роль отводится государственному регулированию медицинского обслуживания населения, правовое регулирование которого до настоящего времени не приобрело завершенных очертаний. В юридической литературе справедливо отмечается, что реформирование системы правового регулирования отношений в сфере здравоохранения, в частности порядка и условий оказания медицинских услуг, практически стоит на месте (А.А. Сироткина). До сих пор отсутствует базовое законодательство, определяющее важнейшие направления развития здравоохранения на современном этапе: нет законов о частной медицинской практике, муниципальном здравоохранении, лекарственных средствах, об обязательном страховании потенциально опасной продукции, медицинских исследованиях и разработках и др. Существенной проблемой остается правовое обеспечение контроля качества медицинской помощи, создание организационных технологий с четким распределением контролирующих функций между различными субъектами системы здравоохранения. Также большое значение приобретают разработка четких и конкретных механизмов защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи, ответственность медицинских учреждений за объем и качество оказываемых медицинских услуг, реализация страховыми медицинскими организациями обязанности по защите прав застрахованных лиц, страхование ответственности медицинских работников. В связи с этим исследование проблем правового регулирования медицинского обслуживания населения превратилось из частной задачи юриспруденции в насущную проблему правового регулирования.
В правовом регулировании медицинского обслуживания населения отчетливо выделяются три основных уровня: конституционный, административно-правовой и гражданско-правовой. Именно они определяют содержание механизма правового регулирования данной сферы в целом. При этом гражданско-правовая составляющая, ориентирована на регулирование отношений по обороту продукта медицинской деятельности между юридически и экономически независимыми субъектами присущими гражданскому праву формами и методами. Одной из наиболее совершенных форм подобного рода является договор на оказание медицинских услуг. При этом само гражданско-правовое регулирование предопределяется конституционными положениям, направленными на обеспечение достойного качества жизни граждан. Масштабы и интенсивность гражданско-правового равно как и административно-правового регулирования медицинского обслуживания, пределы применения характерных для указанной сферы средств в области медицинского вмешательства в телесную и духовную неприкосновенность личности устанавливаются конституционными нормами. Именно им принадлежит решающая роль в гражданско-правовом регулировании оказания медицинских услуг. Все сказанное, а также отсутствие до настоящего времени эффективного соотношения подходов в регулировании медицинского обслуживания предопределяет особую актуальность комплексного юридического исследования гражданско-правовых проблем медицинского обслуживания населения в России.
Степень научной разработанности проблемы. Правовое регулирование медицинского обслуживания населения целом и отдельные аспекты его гражданско-правового регулирования в отечественной юридической науке представлены работами С.Ю. Бердичевского, В.А. Глушкова, А.И. Камзолов, Н.С. Ма-леина, М.Н. Малеиной, С.В. Мокринского, В.В. Петрова, А.А. Сироткиной, Д.И.
Степанова, С.С. Шевчука и других. Благодаря усилиям этих ученых многие правовые аспекты охраны жизни и здоровья гражданина получили всестороннее освещение. К их числу относятся проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья граждан от незаконных действий медицинских работников (С.Ю. Бердичевский, В.К. Кудряшов), гражданско-правового и уголовно-правового регулирования некоторых неимущественных отношений между медицинскими учреждениями и пациентами: врачебная тайна (Н.С. Малеин), трансплантация органов и тканей (В.А. Глушков, Г.Н. Красновский, Е.Н.Степанова), рождение детей в результате искусственного оплодотворения и право на жизнь (М.Н. Малеина, С.С. Шевчук), генетика и права человека (М.И. Ковалев).
Вместе с тем следует признать, что большая часть правовых проблем, касающихся взаимоотношений пациента с медицинскими учреждениями, разрабатывалась в области медицинской науки — специалистами по социальной гигиене и организации здравоохранения (B.C. Васюкова, A.JI. Линденбраттен, Т.М. Максимова, А.Г. Марченко, Е.А. Тишук, О.П. Щепин, B.C. Преображенская, Ю.П. Лисицын, М.П. Ройтман, И.М. Шейман, В.Ю. Семенов, B.C. Нечаев, В.З. Кучеренко, И.В. Поляков и др). Необходимо добавить, что труды этих ученых наибольший интерес представляют с точки зрения организационного, социально-экономического, этического и профессионального (медицинского) обоснования юридических проблем. Что же касается раскрытия собственно правовой материи, то эта область ими характеризуется самым общим образом. Некоторое исключение представляют труды специалистов в области так называемого медицинского права. Ими с наибольшим приближением к собственно юридической тематике разрабатывается в частности проблема юридических последствий профессионального медицинского риска и юридической ответственности медицинских работников.
Между тем ни в общетеоретическом аспекте, ни в отраслевых приложениях практически не существует работ, посвященных проблеме правового регулирования взаимоотношений пациента с учреждением здравоохранения. Таким образом, настоящая работа может быть по праву названа первым в юридической науке комплексным юридическим исследованием проблем гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
Основными юридическими проблемами, ожидающими своего разрешения в этой области, являются: юридическая сущность коммерческого медицинского обслуживания; пределы гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения; понятие медицинской услуги как объекта гражданских правоотношений; договор на оказание медицинских услуг и его место в системе гражданско-правовых договоров; существенные условия договора на оказание медицинских услуг и способы его заключения; качество медицинских услуг и медицинские стандарты; медицинские тарифы и свобода договора; исполнение обязательства по оказанию медицинских услуг; договор на оказание медицинских услуг и внедоговорные гражданско-правовые формы регулирования медицинской деятельности.
Цель и задачи исследования. Цель данной диссертации заключалась в исследовании структуры механизма правового регулирования медицинского обслуживания населения и места в нем гражданско-правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Цель настоящего диссертационного исследования предопределила постановку следующих задач: изучить экономическую, философскую и юридическую литературы по данному кругу проблем и обобщить содержащийся в ней выводов с позиций цели, стоящей перед автором; проанализировать практику применения действующего законодательства о медицинском обслуживании населения; дать юридическую характеристику медицинского обслуживания населения как объекта правового регулирования; выработать понятие медицинской услуги как объекта правового регулирования; исследовать правовое положение субъектов в правоотношениях по медицинскому обслуживанию; выявить юридические особенности отдельных видов правоотношений по медицинскому обслуживанию населения; определить порядок и способы защиты прав участников правоотношений по медицинскому обслуживанию населения.
Объектом исследования является медицинское обслуживание населения, рассматриваемое как деятельность лиц (медицинских учреждений, частнопрактикующих врачей и иных лиц), уполномоченных на оказание медицинской помощи.
Предметом исследования выступает юридический механизм реализации прав и обязанностей субъектов в сфере медицинского обслуживания населения.
Методологическую основу данной работы составили диалектическая теория познания, а также основанные на ней общенаучные и частнонаучные методы исследования (исторический, конкретно-социологический, статистический, сравнительный), позволяющие изучить проблему комплексно. Использованы такие принципы исследования, как историзм, научная обоснованность, социальный подход и приоритет общечеловеческих ценностей. Диссертация выполнена на основе обобщения значительного количества юридической, экономической, медицинской и другой литературы.
Теоретическая база исследования. Экономический аспект работы представлен трудами видных теоретиков экономики российского здравоохранения (Г.А. Баткис, А.М. Мерков, А.А. Роменский и др.).
Как известно, изучение здоровья населения составляет главную задачу социальной гигиены и организации здравоохранения. В рамках этого раздела об общественном здоровье заложены фундаментальные методологические основы исследований, разработан необходимый статистический инструментарий, определены основные направления научного поиска и проведены основополагающие изыскания. В то же время произошедшие изменения поставили проблему здоровья в разряд первоочередных и для других наук, в том числе и для науки права. Существенная часть научного аппарата, использованного в диссертации, обязана своим происхождением российским ученым, специализирующимся в данной области научного знания (Н.И. Гурвич, И.А. Камаев, М.Ш. Иксанов, A.J1. Линденбратген, С.А. Молодцов, В.К. Овчаров, В.А. Терентъев, Е.А. Тишук и др.).
Поскольку реализация права на охрану здоровья и получение медицинской помощи относятся к важнейшим социально-экономическим правам человека, в работе использованы труды зарубежных и российских ученых в этой области для обоснования собственного подхода к реализации этого права в отношениях по медицинскому обслуживанию населения (ДГомьен, Д.Харрис, Л.3ваак, Ф.Фабрициус, В.М. Чхиквадзе и др.). Среди разработок российской юридической науки необходимо выделил» работы следующих авторов — С.С. Алексеева, С.Н. Братусь, О.С. Иоффе, НС. Малеина, Г.К. Матвеева, Г.С. Остроумова, АС. Пиголкина, Т.Н. Радько, Ю.А. Тихомирова, P.O. Халфиной и др.
Кроме того, в диссертации использованы положения, разработанные германскими юристами, специализирующимися в области правового регулирования медицинского обслуживания населения (К. Amelung, М. Andreas, Е. Anhalt, D. Belling, Е. Biermann, J. Taupitz и др.), поскольку германское законодательство и судебная практика в этом отношении могут служить показательным примером оптимального развития.
Эмпирическую базу исследования составили статистические данные, материалы судебной практики, деятельности органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования как в нашей стране, так и за рубежом.
Научная новизна исследования. В диссертации дается комплексный анализ правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
В работе сформулировано авторское понятие медицинской услуги, дана общая характеристика медицинской услуги. Впервые обоснован вывод о том, что в результате оказания медицинской услуги относится либо полное отсутствие отделимого материального результата. Научной новизной обладают выводы автора об особенностях объекта медицинской услуги, квалифицирующих элементов медицинской услуги как полезный эффект.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Юридическим основанием оказания медицинских услуг выступает полномочие на оказание медицинской помощи, реализуемое в административно-правовых формах допуска к оказанию различных видов медицинской помощи и лицензирования деятельности по оказанию медицинских услуг населению.
2. Медицинская услуга представляет собой медицинскую помощь определенного вида и объема, оказываемую медицинским учреждением пациенту в определенных правовых формах.
Медицинская услуга обладает свойствами, к которым относятся либо полное отсутствие отделимого материального результата, либо эфемерность побочного материального результата, либо, наконец, высокая персонифицирован-ность материального результата, а также предельная индивидуализированность результата и его высокая непредсказуемость, невозможность стандартного управления качеством услуги путем дифференциации цены и оценка ее полезного субъективным критерием самочувствия.
3. Развитие гражданско-правовых форм оказания медицинской помощи (главным образом платных медицинских услуг) требует изменения общего статуса врача (медицинского работника высшей квалификации, оказывающего платные медицинские услуги): вместо статуса служащего ему должен быть возвращен статус лица свободной профессии, занимающего свободную экономическую позицию, не зависящую от указаний государства: возврат к статусу свободной профессии должен сопровождаться усилением начал самоуправления и самоокупаемости врачебной (иной медицинской) деятельности.
4. Врачебную (иную медицинскую) деятельность по оказанию медицинских услуг на платной основе не следует рассматривать как деятельность предпринимательскую, поскольку она, во-первых, не должна быть направлена на извлечение прибыли (ее состав должен определяться издержками лица, оказывающего услуги, и вознаграждением врача, включая оплату труда медицинского персонала), представляя собой объективно вид социально-необходимой помощи всем нуждающимся, и, во-вторых, должна лишь косвенно относиться к созданию меновых стоимостей (плата за медицинские услуги должна во всех случаях регулироваться государством), имея своим предметом жизнь и здоровье человека, а не только его способность к общественно полезному труду (особое состояние здоровья).
5. Отсутствие полезного эффекта не является основанием для одностороннего расторжения договора и отказа в оплате услуг, но может в соответствии с договором считаться основанием для снижения размера вознаграждения; побочные эффекты медицинской услуги отрицательного характера, непредусмотренные договором на оказание медицинских услуг либо не характерные для конкретной услуги, должны квалифицироваться в рамках деликтных обязательств как факты причинения вреда здоровью либо жизни пациента.
6. Права и обязанности «врача» и пациента носят лично-доверительный характер, предоставляя пациенту право в любой момент отказаться от договора в одностороннем порядке, а на «врача» возлагая обязанность соблюдения врачебной тайны.
7. Внедоговорная ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством, наступает независимо от формы предоставления медицинских услуг. Договорная ответственность регулируется соглашением, заключенным между пациентом и медицинским учреждением; для обеспечения более надежной защиты пациентов в отношениях с частными медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами необходимо принять нормативный акт об обязательном страховании ответственности (профессионального риска) медицинского работника (учреждения).
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что она представляет собой комплексное исследование проблем гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения Российской Федерации. Практическая значимость выражается в определении понятия и структуры гражданско-правовой основы медицинского обслуживания населения, определении существенных признаков медицинской услуги как предмета гражданского обязательства и административно-правового отношения по оказанию медицинской помощи, классификации источников правового регулирования медицинского обслуживания населения, способов защиты прав пациентов, медицинских учреждений и медицинских работников в отношениях по медицинскому обслуживанию, а также в предложениях по изменению действующего законодательства.
Апробация результатов исследования. Положения и выводы диссертации нашли отражение в двух опубликованных научных статьях, были одобрены в процессе обсуждения и рецензирования работы на заседаниях кафедры гражданско-правовых дисциплин Международной академии предпринимательства. Материалы диссертации использованы в учебно-методической работе и при преподавании дисциплин гражданско-правового цикла в Международной академии предпринимательства.
ВЫВОД ДИССЕРТАЦИИ по специальности "Гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право", Первова, Людмила Тихоновна, Москва
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Исследование механизма правового регулирования оказания медицинской помощи (медицинского обслуживания) составляет сегодня актуальную задачу юридической науки. Правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг характеризуется незавершенностью и отсутствием надежной теоретической базы, на основе которой должна вестись законотворческая работа, обеспечивающая создание эффективной системы нормативных актов в этой сфере общественных отношений.
2. В правовом регулировании отношений по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) следует различать три уровня: конституционный, административно-правовой и гражданско-правовой. Каждому из них соответствует определенная совокупность правовых норм, опирающихся на специфические правовые принципы и обладающих специфическим набором правовых средств, обеспечивающих наиболее оптимальное поведение участников отношений в области медицинского обслуживания и эффективную защиту их прав.
3. Медицинское обслуживание населения в Российской Федерации представляет собой деятельность учреждений здравоохранения, основанных на праве государственной, муниципальной и частной собственности. Основное содержание этой деятельности составляет оказание медицинской помощи населению. Правовые основы медицинского обслуживания составляют совокупность основных нормативных актов (нормативно-правовая основа), принципов, правовых обычаев, судебных прецедентов и научных доктрин.
4. Нормативно-правовую основу медицинского обслуживания населения в РФ составляют Конституция РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закон РФ «О медицинском страховании», Гражданский кодекс РФ и некоторые другие акты.
5. Основные правовыми формами оказания медицинских услуг являются административно-правовые отношения по бесплатному медицинскому обслуживанию и гражданско-правовые обязательства по предоставлению медицинских услуг на возмездных началах. Бесплатная медицинская помощь оказывается в соответствии со ст. 41 Конституции РФ государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, а в некоторых случаях также и частными медицинскими учреждениями и частно практикующими врачами. Реализация административно-правовых отношений по бесплатному медицинскому обслуживанию порождает возникновение, изменение и прекращение гражданско-правовых обязательств (купля-продажа медикаментов, договоры об оказании дополнительных медицинских услуг, возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью).
Гражданско-правовые обязательства по оказанию медицинской помощи возникают между пациентами и частными медицинскими учреждениями (частно практикующими врачами), а также между пациентами и государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями при предоставлении услуг сверх установленного обязательного минимума.
6. Предметом гражданско-правового обязательства по оказанию услуг выступает медицинская услуга — медицинская помощь определенного вида и объема, отвечающая требованиям, установленным в законе и договоре. Содержанием этого обязательства являются права и обязанности медицинского учреждения и пациента, являющихся сторонами в данном обязательстве.
Основными формами защиты прав участников правоотношений по медицинскому обслуживанию населения являются юридическая ответственность и страховые обязательства. Их эффективное использование призвано содействовать повышению уровня защиты в РФ прав человека на охрану здоровья и оказание эффективной медицинской помощи.
БИБЛИОГРАФИЯ ДИССЕРТАЦИИ «Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации»
1. Конституция Российской Федерации.
2. Гражданский Кодекс Российской Федерации. Части первая, вторая и третья.
3. Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации.
4. Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 19 апреля 1991 г.// Ведомости СНД и ВС РСФСР.— 1991.— №20.—Ст. 6411.
5. Закон РФ от 28 июня 1994 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // «Ведомости СНД и ВС РСФСР».— 1991.—№27.—Ст. 920.
6. Закона РФ от 5 марта 1992 г. № 2446-1 «О безопасности» // Ведомости СНД и ВС РФ.— 1992.— №15.
7. Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-Ф3 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // СЗ РФ.— 1995.— № 14.—Ст. 1212.
8. Федеральный закон от 20 апреля 1995 г. № 45-ФЗ «О государственной защите судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующихорганов» // СЗ РФ.— 1995.— № 17.— Ст. 1455.
9. Федеральный Закон «О безопасности дорожного движения» от 10 декабря 1995 г. № 196-ФЗ // СЗ РФ.— 1995.—№ 50.— Ст. 4873.
10. Федеральный закон «О государственном регулирования в области генной инженерии» от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ // СЗ РФ.— 1996.— № 28.— Ст. 3348.
11. Федеральный закон «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ // СЗ РФ.— 1998.— № 26.— Ст. 3006.
12. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г.) // СЗ РФ.— 1999 — №14.—Ст. 52-ФЗ.
13. Федеральный закон «Об ограничении курения табака» от 10 июля 2001 г. № 87-ФЗ // СЗ РФ.— № 29.— Ст. 2942.
14. Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения в Российской Федерации»//САПП РФ.— 1993.—№ 17.—Ст. 1447.
15. Указ Президента РФ от 24 декабря 1993 г. № 2288 «О мерах по приведению законодательства Российской Федерации в соответствие с Конституцией Российской Федерации» // САПП РФ.— 1993.— № 52.— ст. 5086.
16. Указ Президента РФ от 8 мая 1996 г. № 676 «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» // СЗ РФ.— 1996.— № 20.— Ст. 2333.
17. Указ Президента РФ от 14 августа 1996 № 1177 «О структуре федеральных органов исполнительной власти» // СЗ РФ.—1996.—№ 34.— Ст. 4082.
18. Указ Президента РФ от 9 марта 2004 г. № 314 20 системе и структуре феде® ральных органов исполнительной власти» (с изменениями от 20 мая 2004 г., 15март 2005 г.) // СЗ РФ.— 2004,—№11.— Ст. 945.
19. Постановление Верховного Совета РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»// Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР — 1991—№ 27.— Ст.921.
20. Постановление Верховного Совета РФ от 22 мая 1992 г. «О досрочном введении в действие закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»// Ведомости СНД и ВС РФ.— 1992.—№ 23.— Ст.1230.
21. Постановление Государственной Думы Федерального Собрания РФ от22 октября 1999 г. № 4442-И ГД «О неотложных мерах по улучшению здоровья женщин и детей в Российской Федерации» // СЗ РФ.— 1999.— № 45.— Ст. 5399.
22. Постановление Совета Федерации Федерального Собрания РФ от 12 ноября 1998 г. № 483-СФ «О состоянии медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения Российской Федерации» // СЗ РФ.— 1998.— № 46.— Ст. 5629.
23. Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 года № 41 «О мерах по выполнению закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» // СП РФ.— 1992.— № 8.— Ст. 39.
24. Постановление Правительства РФ от 22 сентября 1993 г. № 930 «Положение об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования» // САПП РФ.— 1993.— № 39.— Ст. 36191.
25. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 «О мерах по выполнению закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» // САПП РФ.— 1993.— № 44.—Ст. 4198.
26. Постановление Правительства РФ 29 марта 1994 года № 251 «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» // САПП РФ.— 1994.—№ 14.—Ст. 1061
27. Постановление Правительства РФ от 28 февраля 1996 года № 195 «Вопросы Всероссийской службы медицины катастроф» // СЗ РФ.— 1996.— № 10.—Ст. 946.
28. Постановление Правительства РФ от 14 октября 1996 г. № 1217 «Вопросы Министерства здравоохранения Российской Федерации» // СЗ РФ.— 1996.—№ 43.— Ст. 49262.
29. Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Рос1 Утратило силу2 Утратило силу.ф сийской Федерации» // Медицинская газета.— 1997.— № 90, 19 ноября.
30. Постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 «Об утвер-^ ждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» (с изменениями от 16 декабря 2004 г.) // СЗ РФ.— 1998.— № 32.— Ст. 3902.
31. Постановление Правительства РФ от 25 ноября 1998 г. № 1391 "О федеральной целевой программе «Медицина высоких технологий» (с изм. и доп. от 27 августа 1999 г., 27 ноября 2000 г., 7 июня 2001 г., 24 августа 2002 г.) // СЗ РФ.— 1998.— № 48.— Ст. 5944.
32. Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2001 г. № 916 «Об об® гцероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья насев ления, физического развития детей, подростков и молодежи» // СЗ РФ (ч.1.).—№ 1.—Ст. 39.
33. Постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (с изменениями от 31 декабря 2004 г.) // СЗ РФ.—2004.—№ 321.—Ст. 2898.
34. Определение Конституционного Суда РФ от 21 декабря 2004 г. № 442-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалоб гражданина Миронова
35. Юрия Николаевича на нарушение конституционных прав положениями трудового законодательства и Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
