АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ по праву и юриспруденции на тему «Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента»
На правах рукописи
Берилло Михаил Сергеевич
ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
ПАЦИЕНТА
12.00.03 — гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук
13 НОЯ 2014
Томск - 2014
005555134
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный технический университет», на кафедре гражданского права и процесса.
Научный руководитель: доктор юридических наук, доцент
Шепель Тамара Викторовна
Официальные оппоненты:
Рабец Анна Максимовна, доктор юридических наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный социальный университет», кафедра трудового, социального и семейного права, профессор Невзгодина Елена Львовна, кандидат юридических наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского», кафедра гражданского права, заведующая кафедрой
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный университет» (г. Барнаул)
Защита состоится 18 декабря 2014 г. в 15.00 на заседании диссертационного совета Д 212.267.02, созданного на базе федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Томский государственный университет», по адресу: 634050, г. Томск, Ленина, 36 (учебный корпус № 4, ауд. 111).
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на официальном сайте федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Томский государственный университет» www.tsu.ru.
Автореферат разослан «£19 » октября 2014 г.
Материалы по защите диссертации размещены на официальном сайге ТГУ: http://www.tsu.ru/content/news/announcement_of_the_dissertations_in_the_tsu.php
Ученый секретарь диссертационного совета доктор юридических наук, профессор
Елисеев Сергей Александрович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования обусловлена необходимостью поиска оптимальных правовых средств, обеспечивающих эффективную защиту пациентов медицинских организаций. Однако в международных актах о правах пациентов подчеркивается, что обеспечение приоритета прав пациентов должно строиться на началах равноправия, а не на ущемлении прав одних участников правоотношений в пользу других'. Несмотря на закрепление в российском законодательстве принципа приоритета интересов пациентов2, сохраняет свою остроту проблема качественного оказания медицинской помощи. Реализация национального проекта «Здоровье», меры по повышению заработной платы врачей, к сожалению, не привели к существенному изменению ситуации.
Одной из причин негативных процессов является нарушение баланса интересов в медицинской сфере. С одной стороны, пациент традиционно воспринимается законодателем как потребитель услуги - слабая сторона правоотношений, которой предоставляется вся совокупность многообразных способов защиты, в том числе привлечение исполнителя к ответственности без вины. С другой стороны, пациент является и потребителем медицинской помощи, осуществляемой в основном бюджетными учреждениями, которые созданы для выполнения публичной функции по реализации гражданами конституционных прав на охрану здоровья и бесплатную помощь. Но передав эти функции, государство постепенно освобождалось от ответственности за них: сначала от бремени ответственности за вред, причиненный автономными учреждениями, а затем и бюджетными. При таком подходе государства к ответственности за созданные им учреждения оказались не защищенными интересы граждан, жизни и здоровью которых был причинен вред, в том числе, медицинским вмешательством. С сентября 2014 г. гарантии прав таких граждан обеспечиваются в большей степени в связи с дополнением Гражданского кодекса РФ3 правилом о субсидиарной ответственности собственника имущества бюджетных и автономных учреждений при причинении ими вреда гражданам.
1 Лиссабонская декларация о правах пациента : принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей. Лиссабон, Португалия, сентябрь/октябрь 1981 // КонсультактПяюс : справ, правовая система. Версия Проф. Электрон, дан. М , 2014. Доступ из локальной сети Науч. б-ки Том. гос. ун-та; Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе : принята Европейским совещанием по правам пациента, Амстердам, март 1994 // Там же. Анализ данных деклараций подробно проведен в работе Михайловой ХЛ. Международные н национальные стандарты при урегулкро нации споров предоставления медицинских услуг: дис.... канд. юр ил наук: 12.00.03. М., 2009. С. 17-18.
г П/п 2 ст. 4 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»//СЗРФ.2011.№48. Ст. 6724.
3 О внесении изменений в главу 4 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации и о признании утратившими салу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации : Федеральный закон РФ от 05.05.2014 № 99-ФЗ /1СЗ РФ. 2014. № 19. Ст. 2304.
С 2012 года дисбаланс интересов усилился из-за отказа законодателя от принципа ответственности только за вину при оказании медицинской помощи4. Отсутствие в законе четких оснований освобождения от такой ответственности способствует сохранению угрозы её «неизбежности» при неблагоприятном исходе медицинского вмешательства. Это, в свою очередь, приводит к отказу от рискованных, но важных для жизни граждан медицинских вмешательств, к оттоку кадров из медицинских учреждений, к созданию критической ситуации явного дефицита врачей, что не способствует качественному оказанию медицинской помощи.
Законодательство об основаниях освобождения от гражданско-правовой ответственности, в том числе за причинение вреда здоровью пациента, не совершенно. В ГК РФ отсутствуют общие нормы об основаниях полного или частичного освобождения от ответственности. Нормы об ответственности, закрепленные в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», носят отсылочный характер. В нем не названы специальные основания освобождения от ответственности медицинской организации, не предусмотрены и особые правила об ответственности публичных медицинских учреждений.
В медицинской литературе, а иногда и в правоприменительной практике активно оперируют специфическими категориями «медицинская ошибка», «несчастный случай», «обоснованный риск», которые нередко оцениваются как основания освобождения от гражданско-правовой ответственности медицинских организаций. Отсутствие их легального перечня и определений понятий приводят к неоднозначной оценке поведения медицинских работников; к противоречивым выводам суда о значении вины при привлечении к ответственности различных медицинских организаций и, как следствие, к принятию полярных судебных решений: от привлечения к деликтной ответственности до полного освобождения от неё.
В связи с этим существует потребность в целом комплексе экономических, социальных и правовых средств, обеспечивающих эффективную защиту не только прав и законных интересов пациентов, но и медицинских организаций. Достижению баланса интересов должен способствовать институт оснований полного и частичного освобождения от ответственности.
Состояние разработанности темы исследования. Весомый вклад в развитие теории гражданско-правовой ответственности в различные исторические периоды внесли М.М. Агарков (1940), Б.С. Антимонов (1982), ВА. Белов
4 Ст.ст. 30, 66, 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 И КонсультантПлюс : справ, правовая система. Версия Проф. Электрон, дай. М., 2014. Доступ из локальной сети Науч. б-ки Том. гос. ун-та
(2003), A.M. Белякова (1986), Ю.Ф. Беспалов (2001), С.Н. Братусь (1976), Т.П. Будякова (2005), А.К. Губаева (1990), О.В. Дмитриева (1997), О.С. Иоффе (1954), Ю.Х. Калмыков (1963), O.A. Красавчиков (1976), В.И. Кофман (1957), Л.А. Лунц (1950), Н.С. Малсин (1981), Г.К. Матвеев (1955), A.M. Михайлич
(1989), И .Б. Новицкий (1950), Э.Э. Пирвиц (1895), И.А. Покровский (1899), К. Райхер (1971), И.С. Самощенко (1971), В.Т. Смирнов (1983), A.A. Собчак (1983), В.А. Тархов (1973), Е. А. Флейшиц (1951), Л.В. Фоноберов (2010), Х.И. Шварц (1939), М.Я. Шиминова (1977), К.К. Яичков (1964) и др.
Вопросам ответственности медицинских организаций посвящены работы цивилистов: Л.А. Майданника (1968), А.Н. Савицкой (1982), К.Б. Ярошенко
(1990), М.Н. Малеиной (1995), Ю.А. Звездиной (2000), Ломакиной И.Г. (2006), Т.В. Шепель (2006), A.C. Мнацаканян (2008), A.M. Рабец (2010) и др., однако основания освобождения медицинских организаций от ответственности в этих работах были исследованы недостаточно.
Проблемы освобождения от юридической ответственности были предметом изучения специалистов в области общей теории права: С.С. Алексеева (1958), С.В. Медведевой (2005), И.Н. Тихоненко (1995); в уголовном праве: А.Г. Антонова (2012), H.H. Паше-Озерского (1954), А.П. Кузнецова (1997), Б.Г. Сехниаидзе (1988); административного права: И.Е. Васильева (1985), A.B. Марушева (1998); гражданского права: Н.П. Коршуновой (2007), К.О. Огневой (2012), С.В. Розиной (2006), ЛД. Туршук (2011) и др. Некоторые основания освобождения медицинских организаций от деликгной ответственности выделялись С.С. Шевчук (2005). Специальные исследования таких оснований в гражданско-правовой литературе отсутствуют.
Цели и задачи исследования. Цель исследования - комплексный анализ оснований полного и частичного освобождения медицинских организаций от ответственности за причинение здоровью гражданина медицинским вмешательством, выявление пробелов законодательства в части освобождения от ответственности и предложение мер по устранению этих пробелов.
Достижению указанной цели способствовало решение следующих задач:
1) дать правовую характеристику обязательств из причинения вреда и соотнести их с деликтной ответственностью;
2) определить специфику субъектного состава и условий ответственности за причинение вреда здоровью пациента;
3) выявить соотношение понятий медицинская услуга, медицинская помощь и медицинское вмешательство; освобождение от гражданско-правовой ответственности и исключение гражданско-правовой ответственности; определить их правовое значение;
4) выделить из существующих в гражданском праве оснований полного и частичного освобождения от ответственности основания, применимые к медицинским организациям при причинении ими вреда;
5) определить специальные основания полного и частичного освобождения от ответственности за причинение вреда медицинским вмешательством.
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие при причинении вреда здоровью гражданина при оказании медицинской помощи и освобождении медицинских организаций от его возмещения.
Предметом исследования являются нормы, регулирующие отношения по возмещению вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, цивилистическая доктрина в этой области, а также судебная практика.
Методологическую основу исследования составили общенаучные методы познания (анализ, синтез, обобщение, индукция, дедукция); использованы частнонаучные методы (формально-юридический, историко-правовой, сравнительно-правовой, лингвистический, системного анализа, правового моделирования).
Теоретическую основу исследования составили труды следующих авторов - представителей различных исторических периодов развития юридической науки, специалистов в разных областях как отечественного, так и зарубежного права:
-труды по гражданскому праву М.М. Агаркова, Б.С. Антимонова, H.A. Баринова, А.М. Беляковой, М.И.Брагинского, A.B. Бенедиктова, В.В. Витрянского, В.В. Гарамиты, Генкина Д.М., Б.М. Гонгало, В.П. Грибанова,
A.К. Губаевой, О.В. Дмитриевой, Ю.А. Звездиной, С.Н. Ивановой, ТЛ. Илларионовой, О.С. Иоффе, AJO. Кабалкина, Е.С. Каплуновой, В .И Кофмана.,
B.М. Кархалева, А.К. Кравцова, O.A. Красавчикова, О.Э. Лейста, И.Г. Ломакиной, Л.А. Лунца, Г.К. Матвеева, A.B. Милоховой, ЕЛ. Невзгодиной, И.Б. Новицкого, К.О. Огневой, В.А. Ойгензихта, ЕЛ. Павлодского, К.П. Победоносцева, О.Г. Полежаевой, A.M. Рабец, М.Г. Розенберга,
C.В. Розиной, О.Н. Садикова, Л.В. Санниковой, ИЛ. Скобелевой, В.Т. Смирнова, A.A. Собчака, О.М. Солдатенко, ЕЛ. Суханова, В.А. Тархова, A.B. Тихомирова, Ю.К. Толстого, В.П. Третьяковой, В.А. Туманова, Л.Д. Тур щук, Е.А. Флейшиц, Л.В. Фоноберова, P.O. Халфиной, A.A. Хохлова, И.С. Шабуниной, Т.В. Шепель, К.И. Яичкова, В.Ф. Яковлева и др.
— труды дореволюционных цивилистов Д.И. Мейера, Э.Э. Пирвица, Г.Ф. Шершеневича, Т.М. Яблочкова и др.
-труды по общей теории права и отраслевым юридическим наукам С.С. Алексеева, Ю.В. Арсентьевой, Н.В. Витрука, A.B. Ендольцевой, JI.B. Иногамовой-Хегай, C.B. Медведевой, ЛЛ. Попова, А.И. Рарога, В.П. Ревина, А.И. Чучаева и др.
— труды специалистов в области медицинского права В.И. Акопова, А.З. Виноградова, Е.А. Виноградовой, АА. Глашева, Г.Я. Лопатенкова, A.A. Мохова, В.А. Рыкова, В.В. Сергеева, Ю.Д. Сергеева, С.Г. Стеценко, М.Ю. Фёдоровой и др.
—работы зарубежных авторов Fred J. Hellinger, Judith L. Wagner, Tom Baker, William E. Encinosa и др.
Нормативную основу исследования составили Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс Российской Федерации, другие федеральные законы Российской Федерации, постановления Правительства Российской Федерации, иные нормативно-правовые акты Российской Федерации и ее субъектов в сфере отношений, составляющих объект диссертационного исследования.
Эмпирической основой послужили данные изучения более ста дел судов общей юрисдикции города Новосибирска, Кемеровской области, опубликованных решений по спорам об ответственности медицинских организаций за причинение вреда здоровью пациента.
Научная новизна работы. Настоящая работа представляет собой первое цивилистическое исследование оснований полного и частичного освобождения медицинских организаций от ответственности за причинение вреда здоровью пациента медицинским вмешательством, в свете обновленного отечественного законодательства и анализа сложившейся судебной практики по данной категории дел.
Новизна работы определяется постановкой и предложением собственного подхода к решению ряда вопросов гражданско-правового регулирования отношений, связанных с освобождением медицинских организаций от ответственности. Впервые предложена дифференциация условий ответственности медицинских организаций за причинение вреда здоровью пациентов в зависимости от их организационно-правовой формы и вида медицинской помощи.
Положения, выносимые на защиту:
1. Легального признания медицинской услуги видом медицинской помощи недостаточно для четкого соотношения данных понятий. Их общими признаками являются единство цели (поддержание и (или) восстановление здоровья) и содержание (медицинское вмешательство). Отличия проявляются в основаниях оказания; субъектах, осуществляющих эти виды медицинской деятельности; а также в источниках финансирования.
Предложены авторские дефиниции понятий медицинская услуга и медицинская помощь. Под медицинской помощью следует понимать медицинское вмешательство, направленное на поддержание и (или) восстановление здоровья, оказываемое гражданам по их воле или независимо от нее, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Медицинской услугой является медицинское вмешательство, направленное на поддержание и (или) восстановление здоровья граждан, оказываемое им по договору с оплатой не за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.
2. Необходимо четко разграничивать медицинские организации, осуществляющие медицинскую помощь, и оказывающие только медицинские услуги. Медицинские услуги могут оказывать на основании лицензии любые медицинские организации независимо от организационно-правовой формы. Медицинскую помощь осуществляют только медицинские организации, включенные в специальный реестр участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования. Преобладающее большинство таких организаций (86%) являются государственными (муниципальными) учреждениями.
3. Целесообразно установить в законе ранее нормативно закрепленный, исторически сложившийся и социально обусловленный подход к ответственности государственных (муниципальных) медицинских учреждений за причинение вреда здоровью пациента при оказании ими медицинской помощи на началах вины, за исключением случаев причинения вреда источником повышенной опасности. Статьи 1095-1098 ГК РФ, а также положения Закона РФ «О защите прав потребителей», предусматривающие ответственность без вины, не применимы к публичным медицинским учреждениям, причинившим вред при оказании медицинской помощи.
4. В гражданском праве не имеет правового значения деление оснований, при которых ответственность не наступает, на основания, освобождающие от ответственности и основания, исключающие её. В отличие от норм уголовного и административного права, предусматривающих различные правовые
последствия освобождения от ответственности и её исключения, гражданско-правовые последствия в зависимости от вида оснований не дифференцируются. Наличие легально закрепленного понятия «основания освобождения от гражданско-правовой ответственности» является обоснованным и достаточным.
5. Выявлено, что в Гражданском кодексе РФ отсутствуют общие нормы об основаниях освобождения от ответственности: в главе 25 названы отдельные основания освобождения от договорной ответственности, нормы об освобождении от ответственности из причинения вреда расположены в главе 59.
Предложена общая норма об основаниях освобождения от гражданско-правовой ответственности следующего содержания:
«1. Основаниями полного освобождения лица от гражданско-правовой ответственности являются отсутствие одного из условий её возникновения (противоправности поведения, вреда, причинной связи между противоправным поведением и вредом, вины); непреодолимая сила, умысел кредитора (потерпевшего), а также иные обстоятельства, предусмотренные законом. Основания освобождения от договорной ответственности могут быть предусмотрены соглашением сторон.
2. Имущественное положение правонарушителя, вина кредитора (потерпевшего), а также иные обстоятельства, установленные законом, могут быть признаны судом основаниями частичного освобождения от ответственности. Соглашением сторон могут быть предусмотрены иные основания частичного освобождения от ответственности по договору».
6. К специальным основаниям полного освобождения медицинской организации от ответственности перед пациентом следует относить несчастный случай (медицинскую оказию), при котором отсутствует прямая причинная связь между вредом, причиненным его здоровью, и медицинским вмешательством.
Медицинская ошибка, понимаемая нами как результат невиновного, но противоправного причинения вреда здоровью пациента медицинским вмешательством, должна приводить к освобождению медицинских государственных и муниципальных учреждений от ответственности за причинение вреда при оказании медицинской помощи, кроме случаев причинения вреда источником повышенной опасности.
Специальным основанием частичного освобождения медицинской организации от ответственности является существенное нарушение пациентом предписаний врача, способствующее возникновению или увеличению неблагоприятных для его здоровья последствий.
Названные основания полного или частичного освобождения от ответственности за причинение вреда здоровью пациента медицинским вмешательством могут быть определены в информационных письмах Минздрава Российской Федерации, разъясняющих положения ФЗ РФ № 323-ФЭ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.
7. Закрепленное в законе понятие «дефект оказания медицинской помощи» не имеет самостоятельного значения для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности. Дефект может свидетельствовать о противоправности поведения ее работников. Однако его недостаточно для наступления ответственности, необходим полный состав правонарушения.
Теоретическая значимость диссертационного исследования.
Сформулированные в работе выводы могут быть использованы в дальнейшей научной разработке деликшых обязательств, теории гражданского права, судебной практике, а также в учебном процессе, при подготовке учебной и методической литературы для студентов и аспирантов.
Практическая значимость диссертационного исследования заключается в обосновании ряда положений, направленных на совершенствование норм отечественного гражданского законодательства и практики их применения с учетом специфики медицинской деятельности, а итоговые результаты исследования могут бьггь использованы при подготовке научно-методических материалов, лекционных курсов по дисциплинам «гражданское право» и «медицинское право».
Апробация результатов исследования. Диссертационная работа подготовлена на кафедре гражданского права и процесса Новосибирского государственного технического университета. Основные положения диссертации изложены в десяти опубликованных статьях и в выступлениях автора на следующих научно-практических конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция «Правовые проблемы укрепления российской государственности» (Томск 2010-2012 гг.), Всероссийская научная конференция молодых ученых «Наука. Техника. Инновации» (Новосибирск, 35 октября 2010 г.), Всероссийская научно-практическая конференция (Омск, 2011 г.). Материалы диссертационного исследования положены в основу семинарских занятий по курсу «Гражданское право (Общая часть)».
Структура диссертационной работы. Работа состоит из введения, трех глав, включающих восемь параграфов, и библиографического списка.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении раскрывается актуальность темы, определяются цели, задачи и предмет исследования, излагаются теоретическая и методологическая основы диссертации, оценивается степень научной разработанности темы, отмечается научная новизна диссертации и ее практическая значимость, приводятся сведения об апробации результатов исследования.
Первая глава «Особенности ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента» состоит из двух параграфов.
Первый параграф «Понятие и условия возникновения ответственности за причинение вреда» состоит их двух подразделов. В п. 1.1. дана характеристика обязательства из причинения вреда и проведено его соотношение с деликтной ответственностью. Определены основания возникновения, признаки обязательств из причинения вреда и деликтной ответственности; произведен их сравнительный анализ.
В цивилистической литературе допускается обозначение деликтного обязательства иными терминами: «обязательства из причинения вреда», «обязательства из правонарушения», «обязательства из недозволенных действий», «внедоговорное обязательство». На основе сравнительного анализа сделан вывод о тождестве терминов «делюстные обязательства» и «обязательства из причинения вреда». Иные обозначения не отражают сущность деликтного обязательства, оно является одним из видов внедоговорных охранительных обязательств, возникающих из неправомерных действий.
Признаки внедоговорного охранительного обязательства, выделяемые в литературе (Д.Н. Кархалёв, ЕЛ. Невзгодина и др.) присущи и его видам, в том числе обязательству из причинения вреда. Деликтные обязательства возникают из неправомерных действий (бездействия), нарушающих абсолютные субъективные права; в них всегда реализуются меры государственного принуждения; они являются относительными и преимущественно односторонне обязывающими.
Вопрос о природе деликтной ответственности в юридической литературе является дискуссионным. Мы придерживаемся позиции авторов, рассматривающих деликтную ответственность в качестве меры государственного принуждения, обладающей особыми признаками: в её основе лежит правонарушение, она выражается в дополнительных, безэквивалентных имущественных лишениях, меры деликтной ответственности реализуются в деликтном обязательстве.
Понятия «деликтное обязательство» и «деликтная ответственность» не являются тождественными. Закон допускает возложение обязанности по возмещению причиненного вреда и при отсутствии правонарушения (ст. 1067, абз. 2 п. 4 ст. 1073, п. 3 ст. 1076, абз. 2 п. 1 и п. 3 ст. 1078 ГК РФ). К медицинской организации указанные нормы не применимы, за исключением ст. 1067 ГК РФ. Поэтому при причинении вреда здоровью пациента медицинская организация, как правило, может нести только ответственность.
В подразделе 1.1.2. «Условия ответственности за причинение вреда» исследованы существующие в цивилистической литературе подходы к пониманию условий ответственности за причинение вреда.
Основанием для привлечения к ответственности является правонарушение (деликт), соответствующее следующим условиям (элементам состава) правонарушения: вред, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между вредом и его противоправным поведением, вина правонарушителя. Вред традиционно понимается как неблагоприятные отрицательные последствия, которые наступают при нарушении или ущемлении принадлежащих потерпевшему имущественных или личных неимущественных прав или благ (В.Т. Смирнов, A.A. Собчак, ЛД. Туршук, Е.А. Флейшиц, К.К. Яичков и др.).
Причинение вреда признается противоправным до тех пор, пока не доказана его правомерность (А.М. Белякова, Н.С. Малеин, Г.К. Матвеев, В.А. Тархов, ЛД. Туршук, Е.А. Флейшиц и др.). Это объясняется тем, что обязательства из причинения вреда опираются на принцип генерального деликта, который выражается в общем запрете причинять вред личности или имуществу. По мнению ряда авторов, принцип генерального деликта лишает противоправность «всякого самостоятельного значения», её не следует рассматривать в качестве обязательного условия ответственности (В.М. Боддинов, М.А. Рожкова, В.А. Рахмилович, С.К. Шишкин, A.C. Шевченко). Мы не можем согласиться с указанным мнением. Во-первых, в применении мер гражданско-правовой ответственности выражается общественное осуждение поведения правонарушителя, но осуждать безупречное, с точки зрения закона, поведение лица нельзя. Во-вторых, презумпция противоправности причинения вреда может быть опровергнута. В отличие от гражданско-правовой ответственности обязанность по возмещению вреда может быть возложена законом и на лицо, причинившее вред правомерными действиями (к примеру, абз. 2 п. 1, п. 2, п. 3 ст. 1078 ГК РФ).
В цивилистической литературе распространен подход к пониманию противоправного поведения как поведения лица, нарушающего нормы
объективного права и субъективные права потерпевших (В.А. Белов, В.П. Грибанов, В.И. Кофман, Г.К. Матвеев, ВА. Тархов, Л.Д. Туршук, И.С. Шабунина и др.). На основе данного подхода сделан вывод, что под противоправным поведением следует понимать действие (бездействие) ответственного лица, нарушающее нормы объективного права, а также права и законные интересы потерпевшего, в том числе в форме злоупотребления правом.
В литературе существуют различные теории причинно-следственной связи как условия гражданско-правовой ответственности: теория необходимой причинности (В.И. Кофман и др.), теория прямой и косвенной причинной связи (Н.Д. Егоров, В.А. Тархов и др.), теория необходимого условия (Т.В. Церетели и др.), теория адекватной причинной связи (Б.М. Ничик, Н.П. Депенчук и др.), теория возможности и действительности (О.С. Иоффе и др.). Для возникновения деликтной ответственности в результате медицинского вмешательства значение имеет непосредственная причинная связь, которая имеется в случаях, когда противоправное поведение человека создает конкретную (реальную) возможность наступления результата либо превращает его в действительность (В.Т. Смирнов, A.A. Собчак).
В работе исследуются различные подходы к пониманию вины как условия гражданско-правовой ответственности. Сторонники «объективистского» подхода под виной понимают непринятие правонарушителем всех возможных мер по предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нём обязанностей и конкретным условиям оборота (М.И. Брагинский, В.В. Витрянский, Е.О. Костикова, Е.А. Суханов и др.) Диссертант является сторонником «психологической» концепции вины (A.M. Белякова, Е.В. Бутенко, О.В. Дмитриева Т.Н. Илларионова, В.И. Кофман, ЕЛ. Невзгодина, В.А. Тархов, В.Т. Смирнов, A.A. Собчак и др.) и считает, что при определении понятия вины как «не принятие мер» ученые вынуждены оперировать психологическими категориями. Правонарушитель должен осознавать степень заботливости и осмотрительности, т.е. выражать сознательное психическое отношение к принимаемым им мерам. Мы разделяем позицию ученых, которые под виной понимают психическое, то есть сознательное и эмоциональное отношение правонарушителя к своему противоправному поведению и его последствиям, проявляющееся в сознательном выборе противоправного, антисоциального варианта поведения (О.В. Дмитриева, О.С. Иоффе, JI.A. Лунц, Г.К. Матвеев, И.Б. Новицкий, В.А. Ойгензихт, JI.B. Фоноберов, Т.В. Шепель и др.).
Среди ученых отсутствует единство взглядов на ответственность без вины. Многие сторонники существования такой ответственности (Е.В. Бутенко, О.В. Дмитриева, Х.И. Шварц, Г.К. Матвеев, В.Т. Смирнов, A.A. Собчак и др.) обосновывают ответственность без вины объективными причинами. Мы придерживаемся другой позиции: в отсутствие вины субъективное отношение невиновного лица характеризуется риском, который проявляется в предвидении и допущении возможности наступления в будущем случайных неблагоприятных последствий своего противоправного поведения (В.А. Ойгензихт, Т.В. Шепель и др.).
Во втором параграфе «Субъекты обязательств из причинения вреда здоровью пациента» дана характеристика причинителя вреда и потерпевшего, которому причинен вред здоровью.
Установлено, что потерпевшим от медицинского вмешательства является, как правило, пациент, то есть физическое лицо (гражданин РФ, иностранный гражданин или лицо без гражданства), обратившееся (независимо от состояния здоровья) за диагностической, лечебной, профилактической помощью и (или) получающее такую помощь в медицинской организации любой организационно-правовой формы либо у врача - индивидуального предпринимателя. В то же время иностранным пациентам вред может быть причинен лишь при оказании медицинских услуг или скорой медицинской помощи, так как предоставление им других видов медицинской помощи законом не предусмотрено.
Ответственными за причинение вреда здоровью пациента могут выступать медицинские организации любых организационно-правовых форм или индивидуальные предприниматели. При этом закон не дифференцирует медицинские организации в зависимости от оснований медицинского вмешательства и источников его финансирования.
Анализ Реестров медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации в 2013-2014 гг., показал, что медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий ее бесплатного оказания в преобладающем большинстве случаев осуществляют государственные (муниципальные) медицинские учреждения (86%), из них 15% - автономные, 2% - казенные, а 69% — бюджетные учреждения.
Частные медицинские учреждения и медицинские организации иных организационно-правовых форм в основном оказывают медицинские услуги за счет личных средств граждан, объем их участия в предоставлении медицинской
помощи составляет 14%. При этом данное участие ограничено оказанием лишь некоторых видов медицинской помощи (стоматологической, диагностической и некоторыми другими).
Отмечено, что, несмотря на особую значимость деятельности бюджетных медицинских учреждений, которые в основном и реализуют государственные задачи по обеспечению конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, собственник их имущества при причинении вреда гражданам несет субсидиарную ответственность только при недостаточности имущества последних. Сами бюджетные или автономные учреждения здравоохранения отвечают по обязательствам всем своим имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, а также недвижимого имущества.
Третий параграф первой главы посвящен специфике условий ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента.
Ответственность за вред, причиненный смертью гражданина, имеет особенности, которые проявляются в специфике: а) субъектного состава, прежде всего, потерпевших, б) причиненного вреда и момента его наступления; в) объема возмещения; г) оснований полного или частичного освобождения от ответственности и т.д. Поэтому проблемы такой ответственности требуют отдельного исследования и в работе не затронуты.
Поддерживая распространённый в литературе подход, под вредом здоровью пациента понимаем неблагоприятные имущественные или неимущественные последствия медицинского вмешательства, наступившие в результате появления у пациента новых или усугубления имеющихся заболеваний, физических и нравственных страданий. Специфика вреда здоровью пациента определяется и сферой его причинения — медицинским вмешательством. В ФЗ от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отсутствует четкое разграничение понятия медицинского вмешательства со сходными понятиями: медицинской помощью и медицинской услугой. Медицинская помощь понимается законом двояко. С одной стороны, она (в широком смысле) включает в себя любое медицинское вмешательство, направленное на поддержание и (или) восстановление здоровья, в том числе медицинскую услугу. С другой стороны, данным законом термин «медицинская помощь» используется в более узком смысле, как медицинское вмешательство не за счет средств граждан, а в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
На наш взгляд, медицинскую помощь следует рассматривать именно в последнем, узком значении слова. В таком понимании она (помощь) и медицинская услуга являются разновидностями более общей категории -медицинского вмешательства, то есть совокупности выполняемых медицинским работником медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.
В юридической литературе вопрос о соотношении категорий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» является дискуссионным. Одни авторы считают медицинскую помощь частью медицинской услуги (A.B. Тихомиров, Д.Ф. Кириченко и др.). Другие рассматривают медицинскую услугу как вид медицинской помощи (М.В. Болотина, Н.К. Елина, К.В. Егоров и др.). Некоторые авторы не считают необходимым дифференцировать данные категории (С.С. Шевчук и др.). Мы согласны с авторами, которые признают медицинскую услугу и медицинскую помощь самостоятельными видами более общих категорий, таких как медицинская деятельность или медицинское вмешательство (С.А. Баринов и др.).
В результате сравнительного анализа категорий «медицинская услуга» и «медицинская помощь» установлено их соотношение, выделены ключевые признаки, определены понятия, выявлено их место в системе видов медицинской деятельности. Они могут быть разграничены по нескольким критериям: основаниям оказания, субъектному составу, источникам финансирования.
Основанием оказания медицинской услуга является договор, медицинской помощи - иные юридические факты (например, состояние пациента, требующее оказания скорой медицинской помощи); медицинскую услугу оказывают любые медицинские организации, медицинскую помощь - только те медицинские организации, которые включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; в отличие от медицинской услуги медицинская помощь предоставляется не на коммерческой основе, являясь бесплатной для пациентов, и финансируется из средств бюджета и внебюджетных фондов.
Изучение судебной практики по спорам о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов, позволило сделать вывод о том, что, часто причинно-следственная связь обнаруживается не между действиями медицинских работников, приведшими к повреждению здоровья, а между их бездействием и таким вредом.
Особенность противоправности как условия ответственности за причинение вреда медицинским вмешательством заключается в том, что нарушение медицинских стандартов или их соблюдение не имеет самостоятельного правового значения. Если медицинский работник, соблюдая стандарты, причиняет вред здоровью пациента, то его поведение всё же противоправно в силу принципа генерального деликта. Если же медицинский стандарт нарушен, но вред не причинен, гражданско-правовая ответственность не наступает.
По общему правилу, ответственность медицинских организаций строится на началах вины. Независимо от вины их ответственность наступает в случаях: а) ненадлежащего оказания возмездных медицинских услуг (п. 3 ст. 401 ГК РФ); б) причинения вреда недостатками оказанных возмездных услуг, а также недостоверной или недостаточной информацией о них (ст. 1095 ГК РФ);
в) причинения вреда источником повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ);
г) нарушения прав потребителей медицинских услуг (ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей»).
Обосновано, что указанные выше нормы о безвиновной ответственности, за исключением ст. 1079 ПС РФ, не должны распространяться на государственные (муниципальные) медицинские учреждения при причинении ими вреда при оказании медицинской помощи. Этот вывод обусловлен следующими особенностями публичных медицинских учреждений: а) на них возложено исполнение государственной функции по обеспечению оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; б) собственник имущества автономных и бюджетных учреждений несет субсидиарную ответственность только при причинении вреда гражданам, и лишь при недостаточности имущества самих учреждений; в) взыскание может быть обращено на любое имущество указанных учреждений, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества.
Предлагается дополнить ст. 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пунктом 5 и изложить его в следующей редакции:
«Государственные и муниципальные медицинские учреждения несут ответственность за виновное причинение вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, за исключением случаев причинения вреда источником повышенной опасности».
Вторая глава «Общие основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента» состоит из трех параграфов.
В первом параграфе проведено соотношение оснований освобождения от гражданско-правовой ответственности и оснований её исключения.
Выявлено, что в гражданско-правовой литературе наряду с основаниями освобождения от гражданско-правовой ответственности выделяют основания, исключающие её возникновение (К.О. Огнева, C.B. Розина и др.). Отмечено, что предлагаемые в литературе критерии дифференциации данных категорий не соответствуют закону. Например, по мнению К.О. Огневой, основанием для исключения ответственности является отсутствие одного из элементов состава гражданского правонарушения. Для освобождения же от ответственности наличие полного состава правонарушения обязательно, однако существуют иные обстоятельства, приводящие к освобождению правонарушителя от негативных имущественных последствий.
В числе предусмотренных законом оснований освобождения от гражданско-правовой ответственности выделяется, в частности, причинение вреда в состоянии крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), но в этом случае отсутствует и такой элемент состава правонарушения, как противоправность поведения причинителя вреда. Сторонники существования исключающих возникновение гражданско-правовой ответственности оснований причисляют к ним непреодолимую силу (К.О. Огнева и др.), однако она свидетельствует и об отсутствии вины правонарушителя. При этом лицо освобождается и от безвиновной ответственности, если причинил вред в обстоятельствах непреодолимой силы (ст.сг. 401, 1079,1095 ГК РФ).
Диссертант приходит к выводу об отсутствии в гражданском праве необходимости выделения наряду с основаниями освобождения от гражданско-правовой ответственности обстоятельств, исключающих её. Такие обстоятельства являются разновидностью освобождающих от ответственности оснований и не имеют самостоятельного гражданско-правового значения.
Во втором параграфе «Общие основания полного освобождения медицинской организации от ответственности за вред, причиненный здоровью пациента» дан подробный анализ предусмотренных в законе общих оснований освобождения от ответственности, выявлены возможности применения их в медицинской сфере.
Мы разделяем позицию авторов, понимающих под основаниями полного освобождения от деликтной ответственности закрепленные в законе обстоятельства, которые вне зависимости от полноты элементов состава правонарушения порождают право причинителя вреда на избавление от неблагоприятных имущественных лишений (C.B. Розина).
Изучение практики разрешения споров из причинения вреда медицинским вмешательством показало, что наиболее часто в качестве общих оснований освобождения от деликтной ответственности медицинских организаций применяются субъективные обстоятельства, обусловленные личностно-психологическими особенностями причинителя вреда и потерпевшего: отсутствие вины причинителя вреда, причинение вреда в состоянии крайней необходимости, умысел потерпевшего. Непреодолимая сила, безусловно, относится к общим основаниям освобождения медицинских организаций от ответственности за причинение вреда здоровью пациента, но в судебной практике нам не встретились случаи её применения в качестве освобождающего от ответственности основания.
В цивилистической литературе обстоятельства непреодолимой силы и чрезвычайные ситуации не считают тождественными (О.Н. Захарова, Е.С. Каплунова и др.). Мы согласны с мнением А.И. Фролова, который считает понятие «чрезвычайная ситуация» более широким, чем понятие «непреодолимая сила». В работе сделан вывод о том, что причинение вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи в чрезвычайной ситуации не может служить основанием освобождения медицинской организации от ответственности. Однако если вред пациенту причинен при оказанга медицинской помощи в чрезвычайной ситуации, обладающей признаками непреодолимой силы, то медицинская организация освобождается от ответственности.
Отмечено, что в качестве оснований освобождения медицинских организаций от деликтной ответственности не могут быть признаны причинение вреда в пределах необходимой обороны, а также грубая неосторожность потерпевшего. Обусловлено это тем, что причинение вреда в пределах необходимой обороны возможно только за рамками медицинского вмешательства. В соответствии с п 2. ст. 1083 ПС РФ при грубой неосторожности потерпевшего при причинении вреда жизни или здоровью гражданина, отказ в возмещении вреда не допускается.
В третьем параграфе «Общие основания частичного освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента» среди общих оснований частичного освобождения от гражданско-правовой ответственности выделены применимые при причинении вреда медицинским вмешательством.
Предложено под основаниями частичного освобождения от деликтной ответственности понимать закрепленные в законе обстоятельства, которые
порождают право причинителя вреда требовать уменьшения размера применяемых к нему неблагоприятных имущественных последствий при наличии всех элементов состава правонарушения.
Установлено, что среди предусмотренных законом оснований частичного освобождения от ответственности за причинение вреда здоровью пациента можно выделить наличие вины потерпевшего в форме грубой неосторожности.
Третья глава «Специальные основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента» состоит из двух параграфов.
В первом параграфе «Специальные основания полного освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента» рассмотрены прямо не указанные в законе, но применяемые в медицинской практике основания освобождения от деликтной ответственности.
Вопрос об определении понятия «несчастный случай», именуемого нами «медицинская оказия», является дискуссионным. Мы придерживаемся позиции авторов, в соответствии с которой под данным основанием освобождения от ответственности следует понимать неблагоприятные для жизни или здоровья пациента последствия, обусловленные обстоятельствами, не находящимися в прямой причинной связи с действием (бездействием) медицинских работников (А.П. Громов, С.Г. Стеценко, Т.В. Шепель и др.). Правовое значение категории «медицинская оказия» заключается в невозможности возникновения даже безвиновной ответственности за причинение вреда. Предложение именовать данное основание освобождения от ответственности не несчастным случаем, а «медицинской оказией» обусловлено наличием в законе и доктрине иных созвучных категорий отличного содержания: несчастный случай на производстве, случай (казус) и т.д.
На основе критической оценки различных научных подходов доказывается, что медицинская оказия как полностью освобождающее от гражданско-правовой ответственности основание не является разновидностью категории «случай» и не идентична непреодолимой силе. Субъективный случая - это антипод вины, а непреодолимая сила - явление внешнее по отношению к пациету, последствия порождаются не действиями (бездействием) субъектов, а самими этими обстоятельствами. Медицинская оказия обусловлена процессами, происходящими внутри организма пациента, зачастую их нельзя предвидеть, однако свойством чрезвычайности они не обладают. Субъективный случай и непреодолимая сила свидетельствуют об отсутствии вины причинителя вреда, а при медицинской оказии нет непосредственной
причинно-следственной связи между поведением работника и причиненным вредом.
Вопрос о правовом значении категории «медицинская ошибка» в литературе является дискуссионным. Ряд авторов считают, что медицинская ошибка может быть проявлением неосторожного поведения деликвента (Е.О. Костикова, EJI. Невзгодина, Ю.С. Сидорович и др.) Многие полагают, что медицинская ошибка исключает вину причинителя вреда (В.И. Акопов, Ю.А. Звездина, В.А. Ойгензихт, В.А. Рыков и др.). Мы понимаем медицинскую ошибку как следствие добросовестного заблуждения (И.В. Давыдовский, Т.В. Шепель и др.), означающего невиновность заблуждающегося. Сделан вывод, что медицинская ошибка как полностью освобождающее от ответственности основание применима только при привлечении деликвента к ответственности на началах вины, при безвиновной ответственности она значения не имеет.
Правомерный врачебный риск может выступать в качестве основания освобождения только от договорной ответственности. Только при согласии пациента, которым определяются возможные пределы причинения вреда врачом (рискующим) с целью сохранения жизни или здоровья при отсутствии других способов её достижения и при условии, что все возможные меры для предотвращения вреда им предприняты, такой риск можно признать правомерным. Мы придерживаемся мнения авторов, которые считают, что в деликтной ответственности врачебный риск (как разновидность правомерного риска) самостоятельного правового значения не имеет (В.А. Ойгензихт, Т.В. Шепель и др.).
Во втором параграфе «Специальные основания частичного освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента» предложено дополнительное основание частичного освобождения от ответственности медицинских организаций. В качестве такого специального основания выделено нарушение пациентом предписаний врача, являющееся частным случаем проявления вины потерпевшего в форме грубой неосторожности. Такое поведение потерпевшего может выражаться в следующих действиях: несоблюдение режима стационарного лечения и приема лекарств, невыполнение указаний врача о прохождении дополнительного обследования; невыполнение рекомендаций врача в послеоперационный период или при амбулаторном лечении; отказ от продолжения необходимого лечения, при условии надлежащего оформления такого отказа.
Анализ легально закрепленного понятия «дефект оказания медицинской помощи» позволяет утверждать, что оно относится только к характеристике противоправности медицинского вмешательства и используется руководителями территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций в целях контроля качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В отсутствии остальных условий гражданско-правовой ответственности при дефекте медицинской помощи ответственность не наступает.
Категории «медицинская оказия» («несчастный случай в медицине»), «медицинская ошибка», «нарушение пациентом предписаний врача» не предусмотрены законом, однако рассматриваются в правовой и медицинской литературе как основания полного или частичного освобождения от гражданско-правовой ответственности, используются судами при разрешении споров из причинения вреда медицинским вмешательством. Представляется необходимым принятие Министерством здравоохранения РФ правового акта, в котором бы были определены понятие, признаки и гражданско-правовое значение вышеназванных категорий.
Основные научные положения диссертации опубликованы в следующих работах:
Статьи в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций:
1. Берилло М. С. Договорная и деликтаая ответственность: особенности применения в медицинской сфере / М. С. Берилло // Вестник Омского университета. Сер. Право. - 2011. - № 2 (27). - С. 93-97. - 0,5 пл.
2. Берилло М. С. Вина как условие гражданско-правовой ответственности медицинских организаций / М. С. Берилло // Вестник Омского университета. Сер. Право. - 2011. - № 4 (29). - С. 105-108. - 0,3 пл.
3. Берилло М. С. Общие основания освобождения медицинского учреждения от возмещения вреда, причиненного здоровью пациента / М. С. Берилло // Вестник Новосибирского государственного университета. Сер. Право. - 2012. Т. 8, вып. 2. - С. 106-112. - 0,6 пл.
Публикации в других научных изданиях:
4. Берилло М. С. Осуществление гражданских прав как фактор формирования правового государства / М. С. Берилло // Проблемы формирования правового, социального государства в современной России : материалы V всероссийской научно-практической конференции : в 2 ч,- Новосибирск, 2009. - Ч. 2. - С. 6973. - 0,2 пл.
5. Берилло М. С. Некоторые аспекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности / М. С. Берилло // Наука. Технологии. Инновации : материалы всероссийской научной конференции молодых ученых : в 4 ч. - Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2010. - Ч. 4. - С. 355-357. - 0,1 пл.
6. Берилло М. С. Гражданско-правовое значение несчастного случая, как разновидности ятрогении / М. С. Берилло // Правовые проблемы укрепления российской государственности : сборник статей. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2010. - Ч. 45. - С. 77-79. - 0,1 пл.
7. Берилло М. С. Вина как условие гражданско-правовой ответственности медицинских организаций / М. С. Берилло // Правовые проблемы укрепления российской государственности : сборник статей. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2012.-Ч. 48.-С. 17-18.-0,1 пл.
8. Берилло М. С. Основания освобождения от гражданско-правовой ответственности и исключающие ее основания / М. С. Берилло // Правовые проблемы укрепления российской государственности : сборник статей / ред. В. М. Лебедев, Г. Л. Осокина, В. С. Аракчеев [и др.]. - Томск : Изд-во Том. унта, 2012. - Ч. 52. - С. 15-16. - 0,1 пл.
9. Берилло М. С. Договорная и деликтная ответственность: особенности применения в медицинской сфере / М. С. Берилло // Актуальные проблемы частного права : сборник статей. - Томск : Изд-во Том. ун-та систем упр. и радиоэлектроники, 2012. - С. 100-108. - 0,5 пл.
10. Берилло М. С. Общие основания уменьшения возмещения вреда, причиненного здоровью пациента медицинской организацией / М. С. Берилло // Гражданское право и арбитражный процесс: современная доктрина и правоприменительная практика : сборник статей / отв. ред. А. А. Кутгубаев. -Горно-Алтайск, 2013. - С. 8-12. - ОД пл.
Подписано в печать 09.10.2014 г. Формат А4/2. Ризография . л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 07/10-14 Отпечатано в ООО «Позитив-НБ» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а
