Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов

Кузьмина, Наталья Александровна

Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классовтекст автореферата и тема диссертации по праву и юриспруденции 12.00.09 ВАК РФ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ
по праву и юриспруденции на тему «Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов»

На правах рукопис;

---

КУЗЬМИНА Наталья Александровна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ПОДРОСТКОВ - УЧАЩИХСЯ 10-11 КЛАССОВ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород Я О ОН I 2003 2008

003450642

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кузмичев Юрий Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Валентина Андреевна

Нижегородская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична

ГУ НО «Детская клиническая больница»

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « »_2008 года в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208. 061. 02 при Нижегородской госуд ственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Мин на, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственн медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За. Автореферат разослан « октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ЮЛ. Орл

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Учащиеся старших классов - ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества. Здоровье подростков формируется под влиянием совокупности и в разной степени управляемости биологических, социально-гигиенических, экологических факторов и системы медицинского обслуживания. С начала 90 г.г. прошлого столетия наметились негативные и устойчивые тенденции в состоянии здоровья учащихся старших классов, инициировавшие разработку и принятие новых медико-организационных решений (Баранов A.A., Кучма В.Р., Шарапова О.В., Стуко-лова Т.И и др., 2001-2007).

Среди неинфекционных заболеваний подросткового возраста наиболее распространен синдром вегетативной дистонии - СВД (от 50% до 75% обратившихся к педиатру), характеризующийся значимым снижением качества жизни и успеваемости, риском формирования ряда хронических заболеваний (Белоконь H.A., 1987; Румянцев А.Г., Панков Д.Д., 2002; Леонтьева И.В.; Царегородцева JI.B., 2005-2006). За последние 25 лет отмечен рост числа пациентов с СВД, госпитализируемых в кардиоревматологические стационары - с 14,5% до 69,3% (Сафронов В.В. и соавт., 2005г.).

Основные исследования по изучению СВД у школьников проведены H.A. Белоконь с соавт. в 80 г.г. на контингенте учащихся 9-14 лет. За это время изменились условия социума, содержание и типы школьного обучения, произошла реформа организации медицинской помощи подросткам, определившая перевод к 2002 г. учащихся 10-11 классов для диспансерного наблюдения в детскую поликлинику (Приказ МЗ РФ № 154 от 05.05.1999 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста").

Распространенность СВД среди старшеклассников в публикациях последних лет широко варьирует - от 15% до 80%. Неоднозначность данных обусловлена, несомненно, региональными особенностями, отсутствием единых клинических критериев диагностики, появившимися предложениями по расширению и изменению существующей классификации СВД (Кушнир С.М. 2000-2007; Беляева Л.М. 2000; Шварков С.Б. 2003; Леонтьева И.В., 2005; Неудахин Е.В., 2006 и др.).

Следовательно, синдром вегетативной дистонии, являясь одной из актуальных медико-социальных проблем, требует дальнейшего изучения, а исследование распространенности, факторов риска и особенностей клинических проявлений СВД в группе учащихся старших классов имеет научно-практическое значение. Цель исследования: Изучить распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся старших классов для обоснования подходов к разработке его профилактики и лечебно-восстановительных мероприятий. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников крупного промышленного центра.

2. Выявить медико-социальные факторы риска формирования синдрома вегетативной дистонии у учащихся 10-11 классов.

3. Установить особенности состояния здоровья и показателей вегетативного гомеостаза у старшеклассников с синдромом вегетативной дистонии.

4. Определить клинические проявления синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников.

5. Обосновать подходы к разработке мероприятий профилактики и реабилитации подростков с синдромом вегетативной дистонии, обучающихся в старших классах общеобразовательных учреждений.

Научная новизна. Впервые, используя методы доказательной медицины, установлены факторы относительного риска формирования синдрома вегетативной дистонии у учащихся 10-11 классов. Доказана и статистически значима обуслов ленность показателей распространенности и структуры СВД типом образователь ного учреждения, видом образовательного процесса, медико-социальными уело виями и образом жизни подростков, состоянием школьной микросреды. Впервые выполнен анализ информационной значимости показателей определени исходного вегетативного тонуса. Установлена совокупность признаков первог уровня и уточнена сумма пороговых значений для диагностики синдрома вегета тивной дистонии у учащихся старших классов. Получены современные данные

характеризующие состояние здоровья и вегетативного гомеостаза старшеклассников и пациентов с СВД.

Практическая значимость. Получены региональные данные по распространенности и структуре СВД среди учащихся 10-11 классов, позволяющие использование их в целях мониторинга для обоснования и планирования эффективных мероприятий профилактики и реабилитации.

Оптимизирован алгоритм определения исходного вегетативного тонуса и диагностики синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся старших классов.

Обоснованы подходы и мероприятия медицинского обслуживания на этапах профилактических медицинских осмотров, амбулаторной и стационарной помощи подросткам с СВД. Показана эффективность организации психолого-медико-педагогических центров по профилактике и снижению заболеваемости учащихся в лицеях интернатного типа.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах детских болезней, гигиены детей и подростков Нижегородской государственной медицинской академии; в практику деятельности детского городского кардиоревматологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №39» г. Н.Новгорода.

Внедрена программа организации и деятельности психолого-медико-педагогического центра в лицее интернатного типа. Основные положения, выносимые на защиту:

2. Учащимся старших классов присущи особенности вегетативного гомеостаза, состава и диагностической значимости клинических признаков СВД, состояния здоровья.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на обществе детских кардиоревматологов г. Нижнего Новгорода (2006,

2007), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); 11 межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (г. Н.Новгород, 2007); врачебной конференции в МЛПУ «Детская городская больница №1» (2008), заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» и педиатрических кафедр Нижегородской государственной медицинской академии (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Из них 2 в рецензируемых журналах списка ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками. Библиографический список содержит 166 источников, из которых 134 работы отечественных авторов и 32 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в рамках межкафедральной НИР

НижГМА «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» и подпрограммы «Одаренные дети» федеральной целевой программы «Дети России» на 2003-2006 годы (приказ Минобразования РФ № 4439 от 02.12.03., координатор подпрограммы в ПФО С.А. Носова - директор лицея «Центр обучения и развития одаренных детей»).

Для изучения распространенности СВД определили минимально необходимую и достаточную численность выборки (п): п = I2 *р*я*>1/(с12 +1:2 *p*q), где р - вероятная распространенность, д = (100-р), г - доверительный коэффициент для 95% вероятности безошибочного прогноза (1.95). Планируемая точность оценки <1 составляет ±5%, с12= 25 (Зайцев В.М, Лифляндский В.Г., 2000). По предварительны;» данным, СВД у старшеклассников в Н. Новгороде встречается реже, чем у каждого второго, поэтому р приняли = 50%. Численность старшеклассников за перио; 2002-2005 г.г. (И) не превышала 60.000. Следовательно, п = 398, т.е. 400 учащихся 10- 11 классов.

На основе информированного согласия родителей и подростков провели анкетирование и обследование с участием специалистов НижГМА 1179 учащихся 1011 классов в 15 ООУ Н. Новгорода и 489 в лицее-интернате (табл. 1). Выполнение данного этапа исследования основывалось на положениях приказа МЗ РФ № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах» от 30.12.2003 г.

Таблица 1

Группы обследованных старшеклассников

Типы ООУ Юноши Девушки Все

1 ООШ 225 321 546-46,3%

2. Ж 151 192 343-29,1%

3 ЛИЦ 97 193 290-24,5%

Все 473 706 1179-100%

УИ 151 338 489-100%

Итого 624 - 37,4% 1044-62,6% 1668-100%

Выявление медико-социальных факторов риска формирования СВД основывалось на методических рекомендациях «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей», рекомендованной МЗ РФ, ЦГСН (1999). Диагностика условий внутришкольной микросреды проведена сотрудниками кафедр общей гигиены и экологии (зав. кафедрой профессор

H.A. Матвеева), гигиены детей и подростков (зав. кафедрой доцент A.B. Леонов) НижГМА. Образовательные учреждения оценивались по каждому критерию и в целом по уровню санитарно-гигиенического обеспечения (УСГО) как неудовлетворительные, удовлетворительные и хорошие («Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений», МЗ, 2005г.)

Провели клинико-инструментальное обследование 394 учащихся 10-11 классов в составе 3-х групп:

I. условно здоровые школьники (УЗШ) - 140 подростков, не имеющих клинических проявлений СВД. Критерии включения: возраст 15-17 лет; учащиеся 10-11 классов с I и II группами здоровья и отсутствием в течение 1 месяца до обследования острых заболеваний.

2. учащиеся с СВД (УСВД)- 104 учащихся старших классов с СВД, продолжающих обучение, 60 из них осмотрены в динамике через 1 год.

3. пациенты (ПСВД) - 150 пациентов, госпитализированных по поводу СВД в городское детское кардиоревматологическое отделение (зав. отд. Чистота Н.Д.) в составе МЛПУ «Городская клиническая больница №39» (главный врач - Железин О.В.). Из них - 75 пациентов в динамике. Критерии включения: возраст 15-17 лет, учащиеся 10-11 классов, наличие манифестных проявлений СВД в соответствии с принятыми критериями диагностики. Критерии исключения - выявление органической патологии нервной и сердечно-сосудистой систем по результатам комплексного обследования (консультант - к.м.н., доц. Чекалова С.А.). Показатели вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус, вегетативные реактивность и обеспечение) оценивали согласно клиническим рекомендациям H.A. Белоконь (1987) в дополнении И.В Леонтьевой (2005). Всем пациентам проведено ЭКГ- исследование («Поли-Спектр-12» компании Нейрософт, Иваново), 42 из них - Холтеровское ЭКГ-мониторирование («Safe hearts Sistem 24Н») с интерпретацией показателей согласно рекомендациям Л.М Макарова., 2006; ЭхоКГ -исследование (УЗ сканер «SIM 7000 CFM challenge»); определена физическая работоспособность (PWC 170) по результатам степ-теста (С.Б. Тихвинский, 1991); суточное мониторирование артериального давления - 82 пациентам (монитор МнСДП, программное обеспечение фирмы «BPLab») с оценкой показателей по рекомендациям И.В. Леонтьевой с соавт., 2000; В.И. Петрова, М.Я. Ледяева, 2006.

Статистическая обработка результатов. Формирование баз данных осуществили на основе программы dbfnavigator, v.2.01 (www.alxsoft.narod.ru, 2002). При анализе полученных результатов использовали средства параметрического и непараметрического анализа с применением ППП "BIOSTAT", "EXCEL 2003" и Epilnfo v. 5.01, рекомендованный ВОЗ.

Результаты исследования и их обсуждение Распространенность синдрома вегетативной дистонии у подростков 10-11 классов. Распространенность вегетативных нарушений (ВН) среди старшеклассников в Н. Новгороде составила 595,8%о (юноши - 545,6 %о и 624,1%о - девушки,

р=0.000). ВН - сумма показателей распространенности вегетативной лабильности (ВЛ) - 133,6% (юноши - 172,3% и девушки - 108,8%о, р=0.000) и показателей распространенности СВД - 462,2%о (юноши - 373,3%о, девушки - 515,3%о, р=0.000). Среднетяжелые формы СВД диагностировали у 76,1% и легкие у 23,9% подростков.

шкапы

I —доля~подростков с СВД —я—среднее значение

Рисунок 1. Распределение доли старшеклассников с СВД по школам г. Н. Новгорода (школы 1-4 - УСГО с оценкой хорошо, 5-15- удовлетворительно)

Таблица 2

Распространенность синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников, обу-_чающихся в образовательных учреждениях разного типа (в %)_

Типы образовательных учреждений Юноши Девушки Все

Вегетативная лабильность

1 ООШ 106,6 133,9 122,7

2.ЛК 112,5 88,5 99,1

3 ЛИЦ 135,4 113,9 121,6

4.УИ 396,4 219,1 271,6

Статистика распространенности по признаку пола * X2 =2,5, с.с.= 3 р=0,62

Статистика распространенности по видам ОУ. ** X2 =43,6, с.с..= 3 р=0,000

Синдром вегетативной дистонии

1 ООШ 293,3 336,4 318,6

2.ЛК 357,6 333,3 344,0

ЗЛИЦ 312,5 466,3 415,2

4.УИ 453,7 617,9 569.5

* ^ =28,5, с.е.— 3 р=0,000

** X? =72,3, с.с.= 3р=0, ООО

Доля подростков с СВД существенно колеблется среди школ г. Н. Новгорода, характеризующихся разными условиями санитарно-гигиенического благополучия

(рис. 1). Распространенность СВД определяется типом, организацией и интенсивностью учебного процесса (табл. 2).

Показатели распространенности СВД зависят также от возрастного состава учащихся в 10-11 классах. Так доля СВД в 10-м классе больше среди 15-летних -45,1% , тогда как у 16-летних - 41,6%, а среди подростков 17-ти лет - 36,7% (р=0,003). Среди 16-летних учащихся 11 классов СВД выявлен у 54,5%, а 17 лет -у 39,6% (р=0,000). Таким образом, подростки, поступившие в школу до 7 лет, более подвержены формированию вегетативных нарушений в выпускных классах. Состояние здоровья старшеклассников с СВД по результатам профилактического медицинского осмотра. Дискомфорт самочувствия определили у большинства старшеклассников (92,1%), которые в течение текущего месяца отметили 5.6±0.09 жалоб различного характера. Число жалоб по всем системам выше у девушек (р=0,01), со статистически значимым различием по состоянию нервной системы (р=0,000). Выпускники школ предъявляли в среднем больше жалоб, чем десятиклассники (6.0±0,2 против 5.1±0,1 соответственно, р=0.000). Согласно алгоритму оценки анкетного теста из всех старшеклассников 63,2% учащихся нуждались в консультации невролога, 33,9% - кардиолога, 26,8% - в совместном осмотре специалистов (кардиолога и невролога) и лишь у 20,0% старшеклассников отклонения в состоянии их здоровья могли быть разрешены педиатром.

Рисунок 2 Сравнительная характеристика результатов анкетного скрининга учащихся старших классов (* - различия статистически значимы для р<0.05)

Среди учащихся с СВД доля, имеющих дискомфорт самочувствия, выше по каждой из исследуемых систем (рис 2).

Характер распределений баллов и структура оценок показателей вегетативной устойчивости (ВУ) и социальной адаптированности (СА) между группами УЗШ и УСВД, не имел статистически значимых различий. Однако, среди учащихся с СВД 4,3%, имели низкие показатели по обеим шкалам (группа дезадаптантов), тогда как среди учащихся без СВД таковых не выявлено.

Среди подростков с СВД выше доля с избыточной массой тела, составившая в группе юношей УСВД 15,9% против 9,4% в группе УЗШ (р=0,01).

Уровень патологической пораженности (1111) среди учащихся с СВД в 1,2 раза выше, чем в группе УЗШ (6878,6%о и 5293,0%о соответственно, р=0,000). Статистически значимые различия показателей ПП установили по ряду классов МКБ X: эндокринные болезни (536,2%о и 411,4%о соответственно, р=0,000), болезни системы кровообращения (100,9%о и 29,9%о соответственно, р=0,000), мочеполовой системы (154,2%о и 72,9%о соответственно, р=0,000) и врожденных дефектов (аномалий) развития - XIX класс (148,7%о и 89,8%о соответственно, р=0,000). Распространенность хронических заболеваний выше у учащихся с СВД (1796,8%о, 3061,4%о соответственно, р=0,000), тогда как морфофункциональные отклонения сопоставимы с группой УЗШ (3483,0%о и 3701,2%о соответственно, р=0,1). Факторы риска развития СВД у учащихся старших классов. С учетом статистической значимости и величины относительного риска (ОР), представили группы факторов, способствующих формированию СВД в период обучения в старших классах.

1. Медико-социальные факторы. Анализ результатов анкетирования родителей подростков показал, что статистически значимый риск формирования СВД выявлен у учащихся не по отдельным признакам анкеты, а в сумме неблагоприятных показателей по блокам медико-биологических факторов и факторов образа жизни (р=0,007 и р=0,001 соответственно, табл. 3). Очевидно, на этапах медицинского профилактического осмотра необходимо использование унифицированных опросников.

2. Условия санитарно-гигиенического обеспечения школы: выявили ОР формирования СВД у старшеклассников в школах в зависимости от оценки санитарно-гигиенического состояния (СГС) школьного здания, уровня физического воспита-

ния, медицинского обеспечения. Неудовлетворительная оценка УСГО школы увеличивает риск формирования СВД.

Таблица 3

Факторы риска формирования синдрома вегетативной дистонии у учащихся старших классов

факторы /статистика относительный риск/доверитель ный интервал Чувствительность,Эе Специфичность,вр

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

медико-биологические, р=0,007 1,27 (0,69-2,0) 44,4 93,7

образа жизни, р=0,001. 3,91 (2,57-5,9) 67,02 65,7

УСЛОВИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

школьное здание, р=0,04 1,18(1,01-1,38) 85,8 16,2

физ воспитание, р=0,000 1,71 (1,3-2,26) 80,2 35,7

мед обеспечение, р=0,000 1,46(1,15-1,84) 85,9 45,0

итоговая оценка СГО школы, р=0,000 1,6 (1,27-2,01) 84,9 26,3

ТИП ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ЛИЦ (все)Юкласс, р=0,009 1,46 (1,12-1,9) 44,8 69,2

ЛИЦ все 11 класс, р=0,02 1,34(1,05-1,69) 50,0 62,5

УИ (все) 10 класс, р=0,000 2,37 (2,03-3,03) 76,5 69,2

УИ (все)11 класс, р=0,000 3,28(2,4-4,4)) 81,0 62,5

ВОЗРАСТ НА МОМЕНТ ОБУЧЕНИЯ В СТАРШИХ КЛАССАХ.

15 летние в 10 класс, р=0,003 1,29 (0,8-2,0) 94,2 9,21

16 летние в 10 классе, р=0,003 1,15 (0,97-1,05) 95,8 9,3

15 летние в 11 классе, р=0,000 1,74(1,1-2,7) 84,0 39,0

16 летние в 11 классе, р=0,000 1,33 (1,1-1,52) 34,7 28,6

ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТОВ С СВД

юноши астеноидного СТ, р=0,04 1,57(1,05-2,34) 51,8 61,15

девушки астеноидного СТ, р=0,05 2,1 (1,45-4,8) 60,7 48,3

юноши с индеексом Кетле-2 в ЦИ 7-8, р=0,01 1,36(1,05-1,77) 17,9 87,15

отставание по УБР, р=0,04 1,4(1,05-1,87) 46,7 51,2

сочетание астеноидного СТ отставания по УБР, р=0,05 1,62 (0,9-2,73) 60,0 55,5

микросомный тип, р=0,05 1,26(1,12-1,65) 56,5 52,8

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

низкая резистентность (ЧБД), р=0,000 4,36 (3,25-5,83) 71,1 83,6

сниженная резистентность (эпизодически болеющие), р=0,000 2,89(1,57-3,09) 19,5 84,7

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

хроническая заболеваемость, р=0,000 1,56(1,4-1,73) 55,7 55,5

малые аномалии развития сердца, р=0,000 1,3 (1,14-1,48) 61,3 52,8

3. Тип образовательного учреждения: У учащихся лицеев и интерната ОР выше

по сравнению с учащимися ООШ - риск у них возрастает по мере обучения от 10 к 11 классу и более выражен среди девушек (табл. 3).

4. Возраст на момент обучения в старших классах. Старшеклассники, начавшие обучение в возрасте 6-ти лет, более подвержены срыву регуляторных систем и развитию СВД в старших классах (табл. 3).

5. Типологические особенности подростков. Риск развития СВД выше среди юношей и девушек астеноидного телосложения, у подростков с замедленным темпом биологического развития и в сочетании его с астеноидным СТ, а так же у юношей с избыточной массой тела (табл. 3).

6. Показатели здоровья. У подростков, отнесенных к группе часто болеющих и эпизодически болеющих, а также с малыми аномалиями развития сердца риск развития СВД выше (табл. 3).

Особенности вегетативного гомеостаза у подростков-учащихся 10-11 классов.

На основании таблиц клинических признаков определения исходного вегетативного тонуса А. М. Вейна в модификации Н.А. Белоконь получили, что среднее число симпатических признаков в группе условно здоровых составило 3.75±0.28, а в группах УСВД и ПСВД - 5.7±0.2 и 5.9±0.2 соответственно (р=0,000). Количество парасимпатических - 6.0±0.42, 8.7±0.5 и 9.5±0.4 соответственно (р=0,000).

симпатические признаки

50,00

40,00

N. 29,80

*КуЮ

ДСЙЗ кг *

л>

б-"1 \

—Ф—доля подростков без СВД

- — -доля подростков с СВД

парасимпатические признаки

50,00 т

11 \ 40,00 /2

Ч^зо,оо / /

10^ да" [У ^

X/ —4

8 , // • \ 5

7 6

—♦— доля подростков без С8Д

- — -доля подростков с СВД

Рисунок 3. Частота встречаемости признаков первого уровня значимости (%) у старшеклассников.

На основании полученного диагностического коэффициента (ДК>3 по рекомендациям Гублер В.Е., 1990, Спивак Е.М., 2003) и величины относительного риска,

представили их информативную значимость для диагностики СВД у учащихся старших классов. Набор и число признаков существенно отличаются по составу и количеству от таковых в группе школьников до 15 лет (номера признаков рис. 3 соответствуют признакам табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика клинических симптомов СВД первого уровня значимости, определяемых по модифицирванным таблицам A.M. Вейна

№ Признаки первого уровня значимости диагностики СВД у подростков 15-17 лет ДК О.Р. Р Уровень значимостг

4-7 лет* 7-15 лет**

Симпатические

1 Повышение ДАД 10,8 1,63 0,000 1 2

2 Повышение САД 5,8 1,57 0,000 1 2

3 Бледный цвет кожи 4,6 1,44 0,001 1 4

4 Ощущения сердцебиения 4,3 1,58 0,000 1 2

5 Учащенный пульс 4,2. 1,39 0,012 1 4

6 Эмоциональные пароксизмы симпатического характера 4,3 1,9 0,006 1 2

Парасимпатические

1 Редкое глубокое дыхание 10,1 1,49 0,002 1 2

2 Брадикардия 9,7 1,56 0,007 2 3

3 Мигренеподобные головные боли 8,9 1,76 0,000 1 1

4 Частые кардиалгии 7,6 1,72 0,000 1 3

5 Склонность к депрессии и апатичность 5,6 1,5 0,000 1 2

6 Выраженная гиперплазия лимфоид-ной ткани 4,7 1,42 0,009 1 3

7 Плохая переносимость душных помещений 4,4 1,53 0,000 1 4

8 Плохая переносимость езды в транспорте и головокружения 4,0 1,51 0,000 1 2

9 Боли в ногах (по вечерам и ночью) 3,9 1,36 0,04 1 2

10 Дыхательная аритмия 4,04 1,37 0,000 1 2

11 Снижение физической активности 3,0. 1,35 0,004 1 4

Примечание: данные*- Е.М. Спивака (1993) ** МА. Школьниковой (1985),

Структура распределения вариантов исходного вегетативного тонуса (ИВТ): смешанный тип ИВТ преобладал среди подростков групп УСВД и ПСВД и выявлен у 23,9% из группы УЗШ, тогда как у здоровых детей 9-14 лет по данным Осо-киной Г.Г. (1986 г.) этот вариант ИВТ не установлен. Симпатикотонический тип ИВТ чаще регистрировали в группе УСВД, что выражает существующее напряжение регуляторных систем у старшеклассников данной группы. При оценке суммарного показателя вариационной пульсографии (КИТ) - индекса напряжения

(ИН1) - значимых различий в распределении типов ИВТ не установили. В структуре вариантов вегетативной реактивности выявили преобладание доли подростков с избыточной реактивностью среди пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Структура распределения показателей вегетативного гомеостаза у школьников-учащихся 10-11 классов (%)

| УЗШ-140 | УСВД-104 | ПСВД-150 | ВСЕ-394

Исходный вегетативный тонус (по модифицированным таблицам A.M. Вейна)

Ваготония 23-16,4% 16-15,5% 43-28,4% 82-20,8%

Эйтония 59-42,5,% 6-5,7 % 4-2,7% 69-17,55

Симпатикотония 25-18,4% 32-31,0% 37-24,7% 94-23,8%

Смешанный тип 33-23,9 % 50-48,2% 66-44,0% 149-37,8%

СТАТИСТИКА Х^=98,936 с.с=6 р=0.000

ИВТ (ИН1) по данным кардиоинтервалограммы

Ваготония 44-31,9% 40-38,1% 43-29,2% 127-32,2%

Нормотония 64-45,8% 49-47,6% 73-48,8% 186-47,2%

Симпатикотония 21-14,4% 12-11,9% 20-13,1% 63-15,9%

Гиперсимпатикотония 11-7,23% 3-2,38% 13-8,9% 27-6,8%

СТАТИСТИКА Х^=5.846, с.с=б, р=0.211

Вегетативная реактивность

Асимпатикотоническая 37-26,3, % 30-28,9% 24-15,9% 91-23,0%

Нормотоническая 60-43,0, % 44-42,2% 48-32,5% 152-38,5%

Гиперсимпатикотоническая 43-30,5. % 30-28,9% 77-51,5% 150-38,0%

СТАТИСТИКА ХМ9.43, с.с.=4, р=0.000

Вегетативное обеспечение деятельности

Нормальное 89-62,8% 47-46,8% 104-42,4% 171-43,4%

Недостаточное 20-14,4% 28-26,4% 35-24,6% 152-38,5%

Избыточное 31-22,8% 27-25,4% 42-29,1% 100 25,3%

СТАТИСТИКА Х'=83.6, с.с.=4, р=0.000

Оценка вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) - определили преобладание нормального варианта среди подростков всех исследуемых групп. Недостаточное вегетативное обеспечение диагностировано в 1,8 раза чаще у подростков из группы УСВД и в 1,5 раза - группы ПСВД (26,4% и 24,6% против 14,4% в группе здоровых, табл. 5).

Анализ информативности показателей вегетативного гомеостаза у подростков 15-17 лет выявил особенности проявлений СВД - приоритетность клинических признаков сложившегося нейро-метаболического стереотипа функционирования ВНС перед инструментальными, отражающими эпизод регулирования на момент обследования.

Клинические проявления СВД у старшеклассников по результатам комплексного обследования. Характерной особенностью изучаемой группы определили преобладание сочетанных форм манифестации СВД. Лишь у 5,6% пациентов и 9,4% учащихся манифестация СВД представлена моносиндромами. Получили статистически значимые различия проявлений СВД в группах ПСВД и УСВД. Неврологические - определены у 43,8% и 39,2% подростков соответственно (р=0,001). Чаще выявляется цефалгический синдром - у 87,6% пациентов и 59,9% учащихся. Доля пациентов, имеющих изолированный цефалгический синдром в 1,6 раза (44,2% и 26,0%, р=0,000), а сочетанные неврологические проявления в 1,2 раза (43,4% и 33,9%, р=0,000) больше по сравнению с учащимися. Проявления церебрастенического синдрома как изолированного, так и в составе сочетанных неврологических проявлений в 1,7 раза чаще диагностировали у учащихся, чем у пациентов (71,6% и 41,2%, р=0,000). Синкопальные состояния выявлены только у пациентов (10%) в составе сочетанных неврологических проявлений. Кардиалгии отметили 82,0% пациентов и 57,1% учащихся. Доля пациентов с артериальной гипертензией в 2,6 раза (35,2% и 13,1% р=0,000) больше, чем доля учащихся, тогда как наклонность к артериальной гипотензии в обеих группах сопоставима (38,8% и 38,1% соответственно р=0,000). Полисимптомные проявления СВД со стороны сердечно-сосудистой системы выявили у 68,8% пациентов и 25,0% учащихся (р=0,000).

Респираторные нарушения выявили у 27,5% пациентов и 15,5% учащихся. У пациентов они чаще (в 60,3%) сочетались с неврологической симптоматикой, в 21,9% случаев с кардиалгиями и 17,8% с артериальными дистониями.

Легкая степень тяжести СВД диагностирована у 14,9%, средняя степень - у 81,1%, тяжелая - у 4% подростков группы ПСВД. Пароксизмальный характер течения СВД определен у 9,3 %. Среди учащихся с СВД легкая степень диагностирована в 3,5 раза чаще (52,2%, р=0,000), у остальных - средняя.

При проведении ЭКГ исследования у 62,1% пациентов зарегистрировали нарушения ритма, у 21,6% - проводимости. По результатам Холтеровского ЭКГ-мониторирования у всех 42 пациентов установлен их функциональный генез. По результатам суточного профиля АД (СМАД) у половины подростков (47,5%) по-

лучили подтверждение синдрома артериальной гипертензии, у 36,5% - нестабильного АД и у 16% - показатели в норме. По данным ЭхоКГ обследования у подавляющего большинства пациентов (73,5%) выявлены малые аномалии развития сердца.

Степ-тест не смогли выполнить 6,7% пациентов и 6,6% учащихся, проба была прекращена у 2,8% пациентов и 6,6% учащихся. Показатели физической работоспособности у 17-летних девушек ниже нормативных (по возрасту и полу) в группе ПСВД и юношей 15-16 лет в группе УСВД (р=0,1).

В группе пациентов низкий индекс здоровья (47,4% против 79,4% в группе УЗШ, р=0,000), выше доля ЧБД (27,0% против 3,15% соответственно, р=0,000). Среди них выше уровень ПП (10099,5%о и 5293,0%о, р=0,000), распространенность инфекционной патологии (139,9%о против 45,5%о, р=0,000) и морфофункциональ-ных отклонений (7041,0%о и 3701,2%о, р=0,000) по сравнению с группой УЗШ. Выявленные особенности, предполагают комплексный подход к проведению реабилитационных мероприятий в этой группе. Динамика проявлений СВД у старшеклассников.

Динамическое наблюдение осуществлялось за госпитализированными подростками и старшеклассниками с СВД обучающимися в лицее интернатного типа. Группе пациентов при выписке из стационара было предложено проведение реабилитационных программ в амбулаторных условиях включающих: оптимизацию режима дня, физических и психоэмоциональных нагрузок, медикаментозную поддержку (по стандартам терапии). Для предложенного проведения динамического обследования через 1 год явились 25 из 150 пациентов, у 75 - информация о состоянии получена по телефону методом интервью. Все они не выполнили в полном объеме рекомендации по изменению образа жизни, оздоровительных и лечебных мероприятии по причине низкой медицинской активности семьи, невозможности оптимизации условий жизни, нехватки времени, эпизодического приема лекарственных препаратов. Нарастание симптоматики и ухудшение самочувствия определили у 28% пациентов, 8% отметили улучшение состояния, однако симптомы СВД у них не купировались, у остальных состояние осталось без изменения (рис. 4).

пациенты

учащиеся

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% выздоровление * улучшение * без изменений в ухудшение

Рисунок 4. Результаты динамического наблюдения за старшеклассниками с СВД в зависимости от условий реабилитации.

Учащиеся интерната наблюдались в условиях работы психолого-медико-педагогического центра. В образовательном учреждении под наблюдением врача и сотрудников центра были реализованы программы оздоровительно-реабилитационных мероприятий в течении всего учебного гола. При динамическом обследовании лицеистов у 9,5% из них не выявили проявлений СВД, у 35,2% - состояние улучшилось. Ухудшения состояния не было отмечено ни у одного старшеклассника (рис. 4).

Систематическое проведение в интернате образовательных программ по подготовке к поступлению, обследованию абитуриентов, формированию среди них навыков ЗОЖ, а также реализация реабилитационных программ в условиях ШРЦ доказывают эффективность мероприятий в отношении коррекции СВД: снижение доли подростков с СВД поступивших в 10-е классы в 1,5 раза (с 64,8% до 41,9%) за первый год наблюдения ив 1,4 (с 56,2% до 38,6%) раза за второй год; перераспределение доли учащихся по тяжести заболевания в 11-м классе (уменьшение доли подростков со средней степенью заболевания на 9,6% за первый и на 7,5% за второй год наблюдения).

Обоснование подходов разработки программ профилактики СВД у подростков-учащихся старших классов. Существующие методы решения проблемы

Медицинский профилактический осмотр

Медико-социальные факторы риска

Условии СГО в образовательном учреждении

Педиатр

Выявлены факторы риска СВД

Группа риска Программы превентивной реабилитации ^Формирование культуры и поддержание здорового образа жизни в семье

- оптимизация образа жизни

^улучшение состояния в/школьной среды -внедрение здоровьес-берегающих технологий вОУ.

- Мониторинг здоровья учащихся с выполнением регламента профилактических медицинских осмотров.

Группа наблюдения

подростки с легкими формами СВД, преимущественно моносиндромами Наблюдение педиатром « поликлинике Тактика: - соблюдение принципов здорового образа жизни, -учет факторов риска -мониторинг здоровья. Место оказания помощи: АПУ (амбулаторный режим или реабилитационное отделение поликлиники), ЩРЦ

Диагностирован СВД

Гоуппэ нуждающихся в консультации

специалиста (невролог / каодио-лог}

Среднетяжелые формы заболевания, выраженное преобладание неврологической или кардиал-гической симптоматики, требующие уточнения направленности дизре-гуляции (параметров ве-гетокинеза)

Тактика: осуществление мониторинга Место оказания помощи: АПУ или ШРЦ.

Гоуппа направленных на госпитализацию

Пароксизмальпые варианты течения, сочетанные формы с артериальной гипертензи-ей, синкопальными состояниями, выраженным цефал-гическим синдромом. Место оказания помощи-специализированные отделения (кардиологические, неврологические, подростковые)

Рисунок 5. Мониторинг синдрома вегетативной дистонии у учащихся старших классов

сужены практически коррекцией клинических проявлений. В соответствии с реализацией положений приказов МЗ РФ об укреплении здоровья здоровых (№ 113114, 2003) необходим мониторинг данного состояния среди старшеклассников. Предложен комплекс мероприятий, в рамках проведения медицинского профилактического осмотра, позволяющий оптимизировать наблюдение за подростками с СВД (рис. 5):

- в мониторинге целесообразно получение информации о характеристике семьи и образовательном учреждении (учет медико-социальных факторов риска, типа и УСГО образовательного учреждения).

-медико-организационные решения должны предполагать выделение четырех групп подростков с дифференцированным использованием ресурсов здравоохранения.

Выводы

1. Распространенность синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся старших классов в условиях современной системы образования составляет 462,2%о (юноши - 373,3%о, девушки - 515,3%о), его уровень в образовательных учреждениях (293,3%о-617,9%о) определяется совокупностью управляемых факторов: медико-биологических, образа жизни, типом образовательного учреждения и уровнем его санитарно-гигиенического обеспечения.

2. Показатели здоровья подростков с синдромом вегетативной дистонии, продолжающих обучение и госпитализированных, характеризуются достоверным повышением уровня патологической пораженности относительно здоровых в 1,2 и 1,9 раз (6878,6%о, 10099,5%о и 5293,0%о соответственно), уровня хронической заболеваемости в 1,7 раза (3061,4%о, 3010,0%о против 1796,8%о). Среди госпитализированных подростков в 2 раза выше распространенность морфофункциональных отклонений (7041,0%о и 3483,0%о) и доля школьников с низкой (ЧБД) и пониженной резистентностью (ЭБД), чем в группе здоровых (27,0% против 3,15% и 35,5% против 20,5% соответственно).

3. Характеристика исходного вегетативного тонуса у здоровых школьников

10-11-х классов не превышает в сумме 4 симпатических и 6 парасимпатических признаков. Школьники с превышением порогового числа признаков при отсутствии у них дискомфорта самочувствия составляют группу риска развития СВД. Для диагностики синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников выделен достаточный и необходимый набор признаков первого уровня значимости, включающих 11 парасимпатических и 6 симпатических показателей деятельности вегетативной (автономной) нервной системы.

4. Учащиеся с СВД, поступающие на госпитализацию, характеризуются рядом клинических проявлений: выраженный дискомфорт самочувствия, сочетание двух и более симптомов_заболевания у 95%, высокая частота встречаемости кардиалгий (82,0%), цефалгий (87,6%), синкопальных состояний (10%), нарушений ритма (62,1%) и проводимости (21,6%); артериальной гипертензии (35,2%) и гипотензии (38,8%); преобладание среднетяжелых форм (81,2%); пароксизмальный вариант течения у 9,3% пациентов.

5. Распространенность и структура синдрома вегетативной дистонии могут рассматриваться в качестве показателя благополучия медико-социальных и санитарно-гигиенических условий среды воспитания и обучения старшеклассников, эффективности медико-организационных мероприятий.

Практические рекомендации

Существующий регламент профилактических медицинских осмотров целесообразно дополнить сбором информации по характеристике медико-социальных факторов среды, условий жизни и обучения старшеклассников на основе формализованных опросников.

По результатам унифицированного, скрининга предлагается выделение четырех групп подростков для проведения эффективных медико-организационных мероприятий: 1) без манифестных проявлений, но с установленным риском формирования синдрома вегетативной дистонии (группа риска); 2) подростки с проявлениями синдрома вегетативной дистонии, проблемы которых могут быть решены педиатром (группа наблюдения); 3) подростки, требующие консультации кардиолога и/или невролога; 4) подростки, у которых проявления синдрома веге-

тативной дистонии определяют необходимость госпитализации для дальнейшего обследования и принятия решений лечебно-восстановительного характера.

В общеобразовательных учреждениях рекомендуется создание ШРЦ - эффективной формы организации профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий по снижению распространенности и реабилитации учащихся 10-11-х классов с синдромом вегетативной дистонии.

Автор выражает признательность и благодарность за консультативную помощь в ходе диссертационного исследования к.м.н., доценту кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии С.А. Чекаловой.

Список работ, отражающих материалы диссертации

1. Суворова, Л.В. Динамика и структура заболеваний детей, госпитализированных в городское кардиоревматологическое отделение (1981-2002 г.г.) / JI.B. Суворова, Ю.Г. Кузмичев, В.В. Сафронов, H.A. Кузьмина, C.B. Бодрикова, И.Ю. Слесарева, Н.Д.Чистота, A.C. Аладьин // Тезисы докладов Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2004».- Москва, 2004.- С.245-246

2. Чекалова, С.А. Вегетативная дисфункция у школьников Нижнего Новгорода / С.А.Чекалова, Ю.Г Кузмичев, А.В.Леонов, Е.С. Богомолова, Н.Г.Чекалова, Е.В. Погодина, НА Кузьмина //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Материалы научно-практической конференции с международным участием.- Рязань, 2005-С. 235-237

3. Кузмичев, Ю.Г. Распространенность, структура и факторы риска синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников / Ю.Г. Кузмичев, ILA. Кузьмина, С.А. Чекалова, И.В. Лукьянова, C.B. Бодрикова // Нижегородский медицинский журнал.- 2006, №8 - С. 260-262.

4. Кузьмина, НА. Клинико-эпидемиологическая характеристика синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников крупного промышленного центра // Тезисы докладов. Сборник V-ro Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006.- С.172-173.

5. Кузмичев, Ю.Г. Практика оценки артериального давления у школьников / Ю.Г. Кузмичев, Л.В. Суворова, Е.С. Богомолова, Т.В. Платонова, НА. Кузьмина, C.B. Бодрикова, В.В. Солнцев, A.A. Фомичева //Ремедиум Приволжье. Сборник материалов научно-практической конференции посвященной 20-летию городского кардиодиспансера.- Н.Новгород, 2006.-С.31-33.

6. Суворова, Л. В. Варианты регуляции ритма сердца у старшеклассников / Л.В. Суворова, Ю.Г. Кузмичев, И.В. Мухина, НА Кузьмина, И.В. Лукьянова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинаталогии и репродуктологии», 3 выпуск (под редакцией Прахова A.B., Артифексова С.Б.) - Н. Новгород, 2006 -С. 190-193.

7. Кузмичев, Ю.Г. Характеристика самочувствия учащихся общеобразовательных учреждений / Ю.Г. Кузмичев, А.В.Леонов, Е.С.Богомолова, Т.В. Платонова, С.А. Чекалова, Е.В. Погодина, И.В. Лукьянова, НА Кузьмина, C.B. Бодрикова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинаталогии и репродуктологии», 3 выпуск (под редакцией Прахова A.B., Артифексова С.Б.) - Н. Новгород, 2006 -С. 77-82.

8. Суворова, Л. В. Вариабельность ритма сердца у подростков, обучающихся в лицейских классах / Л.В. Суворова, Ю.Г. Кузмичев, НА Кузьмина, С.В.Бодрикова, Е.В.Погодина // Сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинаталогии и репродуктологии», 3 выпуск (под редакцией Прахова A.B., Артифексова С.Б.) - Н. Новгород, 2006 -С.247-251

9. Кузмичев, Ю.Г. Результаты экспресс диагностики нервно-психического здоровья учащихся старших классов в условиях современного образовательного процесса / Ю.Г. Кузмичев, НА

Кузьмина, T.B. Платонова, Л.В. Суворова, С.В.Бсдрикова, И.В. Лукьянова, В.В. Сафронов, И.А. Тимченко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков». - Москва, 2007. С-131-132.

10. Кузьмина, ILA. Прогностическая значимость медико-социальных факторов риска в формировании синдрома вегетативной дистонии у учащихся старших классов // Бюллетень восточносибирского научного центра СО РАМН №3(55) V Всероссийский семинар, посвященный памяти профессора Н.А.Белоконь,- Иркутск, 2007. С-89

11. Кузьмина, НА. Характеристика показателей вегетативного гомеостаза у учащихся старших классов с синдромом вегетативной дистонии /H.A. Кузьмина, И.В. Лукьянова, C.B. Бодрикова // Материалы научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека». -Н.Новгород, 2007-С. 94-95.

12. Кузьмина, H.A. Медико-социальные факторы риска формирования синдрома вегетативной дистонии у учащихся старших классов / Н.А Кузьмина, С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, С.В .Бодрикова, Т.В. Платонова, И.В. Лукьянова, И.А. Тимченко, Т.Д. Петрова, В.И. Бордей // Сборник статей «Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей». Изд. НГМА-Н.Новгород, 2008 - С.109-115.

13. Суворова, Л.В. Сравнительный анализ распространенности и структуры электрокардиографических синдромов у учащихся старших классов с вегетативной дисфункцией я малыми аномалиями развития сердца / Л.В. Суворова, Ю.Г. Кузмичев, C.B. Бодрикова, Н.А Кузьмина, Т.В.Платонова //Сборник статей. «Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей». Изд. НГМА -Н.Новгород, 2008 - С.229-235.

Список сокращений:

АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения

ВН - вегетативные нарушения

ВЛ - вегетативная лабильности

ВР - вегетативная реактивность

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВУ - вегетативная устойчивость

ДК - диагностический коэффициент

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН1 -индекс напряжения в положении лежа

КИГ - кардиоинтервалограмма

ЛК - лицейские классы

ЛИЦ - лицеи

ООШ - общеобразовательные школы ООУ - общеобразовательные учреждения

ОР - относительный риск СВД - синдром вегетативной дистонии ПП - патологическая пораженность САД - систолическое артериальное давление СА - социальная адаптированность СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СГС - санитарно-гигиеническое состояние СТ - соматотип

УИ -интернатный тип обучения

УСГО - условия санитарно-гигиенического

обеспечения

ЧБД - часто болеющие дети

ЦИ - центильный интервал

ШРЦ - школьный реабилитационный центр

Подписано к печати 25.06.08. Формат 60x84'/«. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 172.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
по праву и юриспруденции, автор работы: Кузьмина, Наталья Александровна, кандидата медицинских наук

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные аспекты формирования, диагностики проявлений и течения СВД у подростков - учащихся 10-11 классов.

1.1. Характеристика подросткового периода.

1.2. Синдром вегетативной дистонии: проблемы терминологии, причины формирования и варианты диагностики.

1.3. Состояние здоровья учащихся 10-11 классов, определяющие факторы, обоснование подходов разработки технологий здоровьесбере-жения.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Распространенность синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся старших классов (на примере г. Нижнего Новгорода).

3.1. Распространенность и структура вегетативных нарушений у учащихся старших классов.

3.1.1. Особенности вегетативных нарушений у старшеклассников в зависимости от пола и возраста.

3.1.2. Особенности распространенности и структуры ВН у старшеклассников в зависимости от типа образовательного учреждения и интенсификации учебного процесса.

3.2. Динамика показателей госпитализиации детей и подростков с СВД в структуре кардиологической патологии за период с 1981 по 2007 годы.

Глава 4. Медико-социальные факторы относительного риска формирования синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников.

4.1. Особенности состояния здоровья учащихся старших классов с синдромом вегетативной дистонии.

4.1.1. Оценка самочувствия подростков по результатам анкетного теста.

4.1.2. Характеристика самочувствия старшеклассников с синдромом вегетативной дистонии.

4.1.3. Показатели здоровья старшеклассников с СВД по результатам комплексной оценки.

4.2. Характеристика условий среды воспитания и обучения подростков

Глава 5. Особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии в группе учащихся 10-11 классов.

5.1. Характеристика показателей вегетативного гомеостаза у подростков- учащихся старших классов.

5.1.1. Информационная значимость оценки исходного вегетативного тонуса по модифицированной таблице А. М. Вейна в диагностике синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников.

5.1.2. Параметры вегетативного гомеостаза обследованных подростков

5.2. Особенности клинико-инструментальной характеристики проявлений синдрома вегетативной дистонии у госпитализированных подростков.

5.2.1. Характеристика клинических проявлений СВД.

5.2.2. Результаты инструментальных исследований.

Глава 6. Обоснование подходов к разработке программ реабилитации подростков с СВД на этапе обучения в 10-11 классах.

6.1. Динамика проявлений СВД у подростков 15-17 лет в зависимости от условий проведения реабилитационных мероприятий.

6.2. Обоснование разработки программ профилактики и реабилитации учащихся старших классов с СВД.

ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
по теме "Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов"

Учащиеся старших классов - ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества. Здоровье подростков формируется под влиянием совокупности и в разной степени управляемости биологических, социально-гигиенических, экологических факторов и системы медицинского обслуживания. С начала 90 г.г. прошлого столетия наметились негативные и устойчивые тенденции в состоянии здоровья учащихся старших классов, инициировавшие разработку и принятие новых медико-организационных решений [10, 11, 12, 52, 55, 101, 128].

Среди неинфекционных заболеваний подросткового возраста наиболее распространен синдром вегетативной дистонии - СВД (от 50% до 75% обратившихся к педиатру), характеризующийся значимым снижением качества жизни и успеваемости, риском формирования ряда хронических заболеваний [15, 16, 62, 89, 108, 121, 125]. Характерной особенностью последних лет является рост доли пациентов с СВД, госпитализируемых в кардиоревматологические стационары - с 14,5% до 69,3% за последние 25 лет [45].

Основные исследования по изучению СВД у школьников проведены Н.А. Белоконь с соавт. в 80 г.г. на контингенте учащихся 9-14 лет. За это время изменились условия социума, содержание и типы школьного обучения, произошла реформа организации медицинской помощи подросткам, определившая перевод к 2002 г. учащихся 10-11 классов для диспансерного наблюдения в детскую поликлинику (приказ МЗ РФ № 154 от 05.05.1999 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста"). Внесены изменения в систему профилактических осмотров, обусловленные необходимостью динамического наблюдения за состоянием здоровья подростков, улучшения диагностики ранних стадий его нарушения, всестороннего анализа и своевременного проведения оздоровительных мероприятий с учетом регионарных особенностей [72, 78, 79, 80,81].

Цель исследования: изучить распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся старших классов для обоснования подходов к разработке его профилактики и лечебно-восстановительных мероприятий. Задачи исследования:

4. Определить клинические проявления синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников.

Впервые выполнен анализ информационной значимости показателей определения исходного вегетативного тонуса, установлена совокупность признаков первого уровня и уточнена сумма пороговых значений для диагностики синдрома вегетативной дистонии у учащихся старших классов. Получены современные данные, характеризующие состояние здоровья и вегетативного гомеостаза старшеклассников и пациентов с СВД.

Оптимизирован алгоритм определения исходного вегетативного тонуса и диагностики синдрома вегетативной дистонии у подростков — учащихся старших классов.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах детских болезней, гигиены детей и подростков нижегородской государственной медицинской академии; в практику деятельности детского городского кардиоревматологического отделения МЛГТУ «Городская клиническая больница №39» г. Н.Новгорода. Внедрена программа организации и деятельности психолого-медико-педагогического центра в лицее интернатного типа. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие и распространенность синдрома вегетативной дистонии у подростков-учащихся старших классов общеобразовательных учреждений могут быть контролируемы, так как определены совокупным действием медико-социальных факторов, условий среды обучения и воспитания. 2. Учащимся старших классов присущи особенности вегетативного гомеостаза, состава и диагностической значимости клинических признаков СВД, состояния здоровья.

ВЫВОД ДИССЕРТАЦИИ
по специальности "Уголовный процесс, криминалистика и судебная экспертиза; оперативно-розыскная деятельность", Кузьмина, Наталья Александровна, Нижний Новгород

ВЫВОДЫ

2. Показатели здоровья подростков с синдромом вегетативной дистонии, продолжающих обучение и госпитализированных, характеризуются достоверным повышением уровня патологической пораженности относительно здоровых в 1,2 и 1,9 раз (6878,6%о, 10099,5%о и 5293,0%о соответственно), уровнем хронической заболеваемости в 1,7 (3061,4%о, 3010,0%о против 1796,8%о). Среди госпитализированных подростков в 2 раза выше распространенность морфофункциональных отклонений (7041,0%о и 3483,0%о) и выше доля школьников с низкой и пониженной резистентностью, чем в группе здоровых (27,0% против 3,15% и 35,5% против 20,5% соответственно).

3. Характеристика исходного вегетативного тонуса у здоровых школьников 1011-х классов не превышает в сумме 4 симпатических и 6 парасимпатических признаков. Школьники с превышением порогового числа признаков при отсутствии у них дискомфорта самочувствия составляют группу риска развития СВД. Для диагностики синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников выделен достаточный и необходимый набор признаков первого уровня значимости, включающих 11 парасимпатических и 6 симпатических показателей деятельности вегетативной (автономной) нервной системы.

4. Учащиеся с СВД, поступающие на госпитализацию, характеризуются рядом клинических проявлений: выраженный дискомфорт самочувствия, сочетание двух и более симптомов заболевания у 95%, высокая частота' встречаемости кардиалгий (82,0%), цефалгий (87,6%), синкопальных состояний (10%), нарушений ритма (62,1%) и проводимости (21,6%); артериальной гипертензии (35,2%) и гипотензии (38,8%); преобладание среднетяжелых форм (81,2%); пароксизмальный вариант течения у 9,3% пациентов. 5. Распространенность и структура синдрома вегетативной дистонии может рассматриваться в качестве показателя благополучия медико-социальных и санитарно-гигиенических условий среды воспитания и обучения старшеклассников, эффективности медико-организационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Существующий регламент профилактических медицинских осмотров целесообразно дополнить сбором информации по характеристике медико-социальных факторов среды, условий жизни и обучения старшеклассников на основе формализованных опросников.

2. По результатам унифицированного скрининга предлагается выделение четырех групп подростков для проведения эффективных медико-организационных мероприятий: 1) без манифестных проявлений, но с установленным риском формирования синдрома вегетативной дистонии (группа риска); 2) подростки с проявлениями синдрома вегетативной дистонии, проблемы которых могут быть решены педиатром (группа наблюдения); 3) подростки, требующие консультации кардиолога и/или невролога; 4) подростки, у которых проявления синдрома вегетативной дистонии определяют необходимость госпитализации для дальнейшего обследования и принятия решений лечебно-восстановительного характера.

3. Создание школьных реабилитационных центров (ЩРЦ) в общеобразовательных учреждениях — эффективная форма организации профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий по снижению распространенности и реабилитации учащихся 10-11-х классов с синдромом вегетативной дистонии.

БИБЛИОГРАФИЯ ДИССЕРТАЦИИ
«Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов»

1. Агаджанян, H.A. Нормальная физиология : учебник для студ. мед. вузов / H.A. Агаджанян, В.М. Смирнов. М. : Медицинское информационное агентство, 2007 - С. 342 с.

2. Агаджанян, H.A. Проблемы адаптации и учение о здоровье / H.A. Агаджанян, Р.Н. Баевский, А.П. Берсенева. 2006. - С. 283.

3. Александров, A.A. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства : подходы, успехи, трудности / A.A. Александров // Кардиология. — 1995.-№7.-С. 4-8.

4. Альбицкий, В.Ю. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, A.A. Баранов, И.А. Камаев, М.Л. Огнева. -Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2003. 180 с.

5. Аникин, В.В. Нейроциркуляторная дистония у подростков / В.В. Аникин, A.A. Курочкин, С.М Кушнир. Тверь : Губернская медицина, 2000. - 184 с.

6. Аникин, В.В. Особенности нейроциркуляторной дистонии в подростковом возрасте / В.В. Аникин, A.A. Курочкин // Российский кардиологический журнал. 1999.-№2.-С. 12-16.

7. Анифанова, Л.А. Школьный стресс и демографическая катастрофа России / Л.А. Анифанова // Педиатрия. 2002. - № 6. - С.75-77

8. Бабенко, А.И. Методические подходы к комплексной оценке распространенности заболеваний / А.И. Бабенко, И.Ю. Бравве // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. — № 3. - С. 26-29.

9. Баранов, A.A. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения / A.A. Баранов // Российский педиатрический журнал. 1998. -№ 1. - С. 5-8.

10. Баранов, A.A. Социальные и организационные проблемы педиатрии : Избранные очерки / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий. М. : Издательский дом «Династия», 2003. - 512 с.

11. И.Барсукова, Н.К. Состояние здоровья и образ жизни современных подростков / Н.К. Барсукова, П.И. Храмцов, H.A. Бесстрашная // Здоровье, обучение и воспитание детей : история и современность : сб. науч. тр. — М., 2006.-С. 49-58.

12. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. — Изд-во МЕДпресс-информ, 2004, 600 с.

13. Белоконь, H.A. Болезни сердца и сосудов у детей : руководство для врачей. В 2-х т. / H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер. М. : Медицина, 1987. - Т. 2. - С. 136-197.

14. Белоконь, H.A. Вегетососудистая дистония у детей : клиника, диагностика, лечение : методические рекомендации / H.A. Белоконь, Г.Г. Осокина, И.В. Леонтьева. М., 1987. - 24 с.

15. Беляева, JI.M. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков / JI.M. Беляева, Е.К. Хрусталева. 2-е изд., перераб. и доп. - Минск : Вышэйшая школа, 2003. - 365 с.

16. Валеева, Э.Р. Сравнительный анализ заболеваемости учащихся гимназии и общеобразовательной школы / Э.Р. Валеева // Гигиена и санитария. 2003. -№ 5. - С. 47-48.

17. Вегетативные расстройства : Клиника. Диагностика. Лечение / под ред.

18. A.M. Вейна. М. : Медицинское информационное агентство, 2000. - 752 с.

19. Великанова, Л.П. Клинико-эпидемиологический мониторинг состояния нервно-психического здоровья детей и подростков / Л.П. Великанова // Педиатрия. -2004. № 1. - С. 67-70.

20. Генералов, В.О. Диагностика вегетативной дисфункции у детей 15-17 лет /

21. B.О. Генералов, В.А. Крымский, М.А. Котельникова // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 3. — С. 21-23.

22. Гублер, В.Е. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / В.Е. Гублер ; под ред. В.А. Ларина. М. : Медицина, 1990. -176 с.

23. Декларация по охране здоровья школьников в Европе // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Москва, 21-22 февраля 2008 г.) : материалы конгресса. М. : Издатель НЦЗД РАМН, 2008. - С. 208.

24. Детская спортивная медицина : руководство для врачей / под ред. С.Б. Тихвинского, C.B. Хрущева. -М. : Медицина, 1991 560 с.

25. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года). — М., 2003. — 96 с.

26. Жданова, Л.А. Актуальные аспекты формирования здоровья подростков / Л.А. Жданова, Т.В. Русова // Российский педиатрический журнал. 1998. — № 3. - С. 57-60.

27. Земцовский, Э.В, Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Э.В. Земцовский, В.М. Тихоненко, С.В. Реева, М.М. Демидова. СПб. : Инкарт, 2004. - 80 с.

28. Изучение жизни школьников как фактора риска возникновения неинфекционных заболеваний : методические рекомендации / Утверждены ЦГСН г. Москвы 04.03.1998 г. -М., 1998. 14 с.

29. Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей : методические рекомендации / Утверждены ЦГСН г. Москвы 07.09.1999 г. -М., 1999. 16 с.

30. Зб.Камаев, И.А. Социально-гигиенические особенности организации учебного процесса и режима дня старшеклассников лицеев / И.А. Камаев, Л.И. Павлычева, O.JI. Васильева // Гигиена и санитария. — 2003. — № 5. — С. 4546.

31. Карасева, Т.В. Некоторые аспекты валеологического образования школьников-подростков / Т.В. Карасева, Е.К. Баклушева // Вестник Ивановской Медицинской академии. 2000. - Т. 5, № 3-4. - С. 9-12.

32. Кельмансон, И.А. Принципы доказательной педиатрии / И.А. Кельмансон. СПб. : ООО « Издательство Фолиант», 2004. - 240 с.

33. Коробейников, И.А. Об одной из форм организации помощи детям с нарушениями школьной адаптации / И.А. Коробейников, Э.М. Александровская, Т.А. Куприянова, Г.И. Реут // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - № 3. - С. 17-20.

34. Коровина, H.A. Вегетативная дистония у детей (диагностика и лечение) / Н.А Коровина, Т.В. Творогова, Л.П. Гаврюшова, И.Н. Захарова // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 19. - С. 1356-1357.

35. Крукович, Е.В. Рисковые периоды формирования здоровья детей и подростков / Е.В. Крукович, Л. А. Жданова, В.Н. Лучанинова // Педиатрия — 2007. Т. 86, № 2. - С. 103-106.

36. Кувшинов, М.В. Гигиеническое обоснование факторов риска , внутришкольной среды здоровью школьников на разных этапах обучения :автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.07 / М.В. Кувшинов. Н. Новгород, 2004. - 26 с.

37. Кузмичев, Ю.Г. Вегетативная дисфункция у детей / Ю.Г. Кузмичев, Ю.П. Ипатов. — Н. Новгород : Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, 1998.- 137 с.

38. Куинджи H.H. Гигиенические преимущества обучения девочек в однородных по полу классных коллективах / H.H. Куинджи, Е.Д. Лапонова, М.А. Поленова // Гигиена и санитария. 2003. - № 4. - С. 37-40.

39. Куинджи, H.H. Современная технология обучения школьников и ее влияние на здоровье / H.H. Куинджи, М.И. Степанова // Гигиена и санитария. 2000. -№ 1. - С. 44-48.

40. Кулакова, Е.В. Образ жизни современной семьи и его влияние на здоровье детей / Е.В. Кулакова // Охрана здоровья детей и подростков (лекции врачей и педагогов). -М. : РАОЗ. 2000. - С. 26-32.

41. Курочкин, A.A. Особенности нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.A. Курочкин. — М., 2000. — 34 с.

42. Кусельман, А.И. Состояние здоровья детей, обучающихся по различным школьным программам / А.И. Кусельман, И.Л Соловьева, А.П. Черданцев // Педиатрия. 2002. - № 6. - С. 53-57.

43. Кучма, В.Р. Гигиенические проблемы здоровьесберегающего воспитания и обучения в процессе модернизации школы /В.Р. Кучма, М.И. Степанова, Л.М. Текшева // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2003. - № 1-2. -С. 44-55.

44. Кучма, В.Р. Организационно-методическая база оздоровления детей в школе / В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева и др. // Информационно-аналитический вестник. 2002. - № 3. - С. 1-3.

45. Кучма, В.Р. Оценка риска факторов влияния окружающей среды на здоровье детей и подростков / В.Р. Кучма // Гигиена и санитария. — 2002. — №6.-С. 51-53.

46. Кучма, В.Р. Оценка физического развития детей и подростков в гигиенической диагностике системы «Здоровье населения среда обитания» / В.Р. Кучма. - М. : Изд-во ГУ НЦЗД РАМН, 2003. - 316 с.

47. Кучма, В.Р. Подросток. Физиолого-гигиенические и психосоциальные основы обучения и воспитания / В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, К.Э. Павлович; Московский институт открытого образования (МИОО). М., 2004.-280 с.

48. Кучма, В.Р. Руководство по гигиене и охране здоровья школьников / В.Р. Кучма, Г.Н. Сердюковская, А.К. Демин. -М., 2000. — 152 с.

49. Кушнир, С.М. Клинико-функциональная характеристика системной и региональной нейроциркуляторной дистонии в различные периоды детства, разработка принципов физической реабилитации : автореф. дис. д-ра мед. наук / С.М. Кушнир. Иваново, 1999. - 30 с.

50. Кушнир, С.М. Нейроциркуляторная дистония кардиального типа у детей пубертатного периода : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.М. Кушнир. -Тверь, 1994.- 16 с.

51. Кушнир, С.М. Особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного и младшего возраста, больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа : сборник / С.М. Кушнир. — Тверь, 1999. С. 225228.

52. Леонтьева, И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева М. : Медпрактика. - М, 2005. - 536 с.

53. Лукьянова, И.Е. Проблемы развития реабилитационных технологий /

54. И.Е. Лукьянова, В.Г. Суханов, Е.А. Сигида // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 1. - С. 36-39.

55. Мазурин, A.B. Пропедевтика детских болезней / A.B. Мазурин, И.М. Воронцов. СПб. : Фолиант, 2001. - 928 с.

56. Макаров, JI.M. ЭКГ в педиатрии / JI.M. Макаров. 2-е издание. - М. : Медпрактика-М, 2006. - 544 с.

57. Матвеева, С.К. Формирование хронической усталости и ее влияние на состояние здоровья школьников : автореф. дис. . канд. мед. наук : 03.00.13 / С.К. Матвеева. -М., 2006.-22 с.

58. Медведев, В.П. Подростковая медицина / В.П. Медведев, A.M. Куликов. — СПб., 1999.

59. Медико-биологические и психосоциальные проблемы подросткового возраста : монография / под ред. В.Р. Кучмы, JI.M. Сухаревой. — М. : Изд-во ГУ НЦЗД РАМН, 2004. 198 с.

60. Неврология для врачей общей практики / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева и др. ; под ред. A.M. Вейна. М. : Эйдос Медиа, 2001. -502 с.

61. Немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции у подростков методом психофизической тренировки / H.H. Нежкина, И.Е. Бобишко, JI.A. Жданова и др. // Российский педиатрический журнал. 2003. — № 3 — С.13-16.

62. Неудахин, Е.В. К вопросу о вегетативных расстройствах у детей / Е.В. Неудахин // Педиатрия. 2003. - № 2. - С. 101-103.

63. Неудахин, E.B. Новые теоретические и практические аспекты хронической стрессовой реакции у детей / Е.В. Неудахин // Сборник научных трудов. — М., 2001.-С. 77-83.

64. Неудахин, Е.В. Общие представления о синдроме вегетативной дистонии у детей / Е.В. Неудахин // Сборник научных трудов. — М., 2001. С. 66-77.

65. Образование в области здоровья и укрепления здоровья среди детей, подростков и молодежи в России : материалы Всерос. Форума по политике в области общественного здоровья. — М., 1999. — 253 с.

66. Онищенко, Г.Г. Безопасное будущее детей России / Г.Г. Онищенко 11 Научно-методические основы подготовки плана действий в области окружающей среды и здоровья наших детей / Г.Г. Онищенко, A.A. Баранов, В.Р. Кучма. М., 2004. - С. 154.

67. Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений : пособие для врачей / Утверждены 25.12.2004 председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ и СР РФ А. В Истоминым. Н. Новгород : НижГМА, 2005. - 29 с.

68. Оценочные таблицы физического развития детей и подростков г. Н. Новгорода : методические указания / Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Ю.Г. Кузмичев и др.. Н. Новгород. : ООО «КитИздат», 2004. - 57 с.

69. Павлычева, Л.И. Состояние здоровья и пути совершенствования медицинского обеспечения старшеклассников лицеев естественнонаучного профиля : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.07 / Л.И. Павлычева. Н. Новгород, 2004. — 24 с.

70. Панков, Д.Д. Диагностика пограничных состояний у детей и подростков / Д.Д. Панков, А.Г. Румянцев // Российский педиатрический журнал. 2002. — № 3. — С. 4-7.

71. Панков, Д.Д. К вопросу о дефиниции терминов «нейроциркуляторная дистония и пограничные состояния» / Д.Д. Панков, А.Г. Румянцев // Педиатрия. 2003. -№ 2. - С 98-100.

72. Панков, Д.Д. Состояние здоровья школьников выпускных классов (данные проф. осмотров) / Д.Д. Панков, Т.Б. Панкова // Российский педиатрический журнал. 2006. - № 6. - С. 10-12.

73. Панкова, Т.Б. Динамика состояния вегетативной нервной системы у школьников старшего возраста по данным кардиоинтервалографии / Т.Б. Панкова, Т.А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. 2003 -№3 — С. 16-18.

74. Парцерняк, С.А. Вегетозы : болезни стресса / С.А Парцерняк, П.И. Юнацкевич. СПб. : Издательский Дом «Сентябрь», 2002. - 419 с.

75. Парцерняк, С.А. Интегративная медицина / С.А. Парцерняк ; под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва. СПб. : Нормедиздат, 2007- 424 с.

76. Парцерняк, С.А. Интегративная патология и психосоматика в кардиологии / С.А. Парцерняк // Кардиология XXI век : материалы Всерос. науч. конф. -СПб., 2001.-С. 297-298.

77. Петров, В.И. Оценка суточного ритма артериального давления у детей : монография / В.И. Петров, М.Я. Ледяев Волгоград — Нижний Новгород : ДЕКОМ, 2006. - 76 с.

78. Пляскина, И.В. Здоровье детей, обучающихся в школах нового вида / И.В. Пляскина // Гигиена и санитария. 2000. - № 1. - С. 62-65.

79. Подростковая медицина : руководство для врачей / под ред. Л.И. Левиной.- СПб. : Специальная литература, 1999. 731 с.

80. Покалев, Г.М., Нейроциркуляторная дистония / Г.М. Покалев, В.Д. Трошин. — Горький, 1977. 319 с.

81. Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М., 2000. - 477 с.

82. Проблемы формирования здорового образа жизни у учащихся в образовательных учреждениях / В.Р. Кучма, И.А. Демина, А.К. Демин и др. // Гигиена и санитария. 2000. - № 3. - С. 52-56.

83. Пыхтина, Л.А. Состояние здоровья и приспособительные реакции подростков 15-16 лет с учетом успешности обучения : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.09 / Л.А. Пыхтина. Иваново, 1999. - 20 с.

84. Резолюция Международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» // Баранов, A.A. Здоровье, обучение, воспитание детей : история и современность (1904-1959-2004) / A.A.

85. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева. М. : Издательский Дом «Династия», 2006.-С. 9-13.

86. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков / А.Г. Автандилов, A.A. Александров, O.A. Кисляк и др.. М., 2003. - 44 с.

87. Руководство по медицинской профилактике / под ред. Р.Г. Оганова, P.A. Хальфина. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 464 с.

88. Румянцев, А.Г. Актуальные проблемы подростковой медицины / А.Г. Румянцев, Д.Д Панков. М., 2002 - 376 с.

89. Скупченко, В.В. Фазотонный гомеостаз и врачевание / В.В. Скупченко, Е.С. Милюдин. Самара : СГМУ, 1994. - 256 с.

90. Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях / Вестник образования России. 2003. - № 9.-С. 23-25.

91. Состояние здоровья и физическая активность современных подростков / Л.М. Сухарева, И.К. Рапопорт, И.В. Звездина и др. // Гигиена и санитария. 2002. -№ 3. - С. 52-55.

92. Спивак, Е.М. Клинико-патогенетичесие варианты и основы формирования вегетативной дисфункции в раннем и дошкольном детском возрасте : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.М. Спивак. Н. Новгород, 1993.-46 с.

93. Спивак, Е.М Синдром вегетативной дистонии в раннем и дошкольном детском возрасте / Е.М. Спивак. Ярославль : Изд-во «Александр Рутман», 2003- 120 с.

94. Степанова, М.И. Гигиенические проблемы реформирования школьного образования / М.И. Степанова, H.H. Куинджи, А.Г. Ильин // Гигиена и санитария. 2000 - № 1. - С. 40-44.

95. Степанова М.И. Школьный стресс: причины, последствия, профилактика / М.И. Степанова // Вестник образования России. — 2005.

96. Стунеева, Г.И. Здоровье и самочувствие детей в период обучения в школе / Г.И. Стунеева, В.А. Кирюшин, A.M. Цурган // Гигиена и санитария. — 2000.-№3.-С. 45-46.

97. Сухарев, А.Г. Комплексная оценка условий воспитания и обучения детей и подростков в образовательном учреждении : методическое пособие / А.Г. Сухарев, Л.Я. Каневская. -М., 2001. 28 с.

98. Сухарев, А.Г. Научные основы концепции укрепления здоровья детей и подростков / А.Г. Сухарев // Гигиена и санитария. 2000. - № 3. - С. 43-44.

99. Сухарева, JI.M. Медико-биологическая и психосоциальная адаптация выпускников средней школы / JIM. Сухарева, В.Р. Кучма //.Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 6. -С. 17-23.

100. Сухарева, JI.M. Медицинское обеспечение школьников, обучающихся в новых видах школ : методические рекомендации / JIM. Сухарева, H.H. Куинджи, А.Г. Ильин. -М., 1998.

101. Тамбовцева, В.И. К вопросу о классификации и лечении синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков/ В.И. Тамбовцева // Детские болезни сердца и сосудов. 2005. - № 5. - С. 42-45.

102. Физиология роста и развития детей и подростков : теоретические и клинические вопросы : сб. ст. / под ред. A.A. Баранова, JI.A. Щеплягиной. — М., 2000. 584 с.

103. Филькина, О.М. Система прогнозирования нарушений здоровья у . подростков 15-17 лет / О.М. Филькина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2004. — № 6. — С. 14-19.

104. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер М. : Медиа Сфера, 1998.-352 с.

105. Царегородцева, JI.B. Актуальные вопросы синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков / JI.B. Царегородцева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005. — № 4. - С 73-83.

106. Чубирко, М.И. Состояние здоровья детей в учебных заведениях нового типа / М.И. Чубирко, Н.М. Пичужкина, O.A. Фуфаева // Гигиена и санитария. 1997. -№ 2. - С. 21-23.

107. Шарапова, О.Д. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей / О.В. Шарапова, А.Д. Царегородцев, Б.А. Кобринский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. -№ 1. - С. 56-60.

108. Шварков, С.Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация / С.Б. Шварков // Педиатрия. — 2003. № 2. - С. 108-109.

109. Шиляев, P.P. Современные особенности образа жизни школьников-подростков / P.P. Шиляев, Т.А. Карасева, Е.К. Баклушина // Вестник Ивановской Медицинской академии. 2000. - Т. 3, № 3. - С. 6-8.

110. Шпангенберг, С. Воздействие факторов учебной среды и обучения на состояние здоровья / С. Шпангенберг, Б. Боева // Гигиена и санитария. — 2003.-№5.-С. 50-53.

111. Щеплягина, JI.A. Значение факторов риска для профилактической педиатрии / JI.A. Щеплягина, Г.В. Римарчук // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). — М., 2000.-С. 274-278.

112. American healt association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases beginning in childhood / R.-E.W. Kavey. S.R. Danieis, R.M. Lfuer et al. // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Т. 2-3. -С. 72-75.

113. Anands, K.J.S. The neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children / K.J.S. Anands, D.B. Carr // Pediatr. Clin. Noth. Am. 1989. -№ 36. - P. 795-822

114. Bartosh, S.M. Childhood hypertension. An update on etiology, diagnosis and treatment / S.M. Bartosh, A.J. Aronson // Ped. Cardiology. 1999. - Vol. 46, № 2.-P. 235-252.

115. Berntsson, L.T. Psychosomatic complaints in schoolchildren : a Nordic comparison / L.T. Berntsson, L. Kohler, J.E. Gustafsson // Scand J. Public Health. 2001 (Mar). - Vol. 29 (1). - P. 44 - 54.

116. Bradley, S.M. Seventh Annul update on pediatric cardiovascular disease / S.M. Bradley. The children's hospital of Philadelphia, 2004.

117. Campo, J.V. A management model for pediatric somatization / J.V. Campo, G. A. Fritz // Psychosomatics. 2001. - Vol. 42, № 6. - P. 467-76.

118. Cinciripini, P.M. Cognitive stress and cardiovascular reactivity / P.M. Cinciripini // Amer. Heart J. 1986. - Vol. 112, № 5. - P. 259-285.

119. Das multiple somatoforme Syndrom in der Allgemeinbevölkerung / F. Franz, A. Schmitz, K. Lieberz und an. // Rudolf, G. Somatoforme Störungen / G. Rudolf, P. — Henningsen. — Hrsg, (gekürzt) Schattauer Verlag, 1998. -234 s.

120. De Maso, D.R. Somatoform Disorder : Somatization / D.R. De Maso, E.G. Spratt // Medicine Journal. 2002. - Vol. 3, № 7. p. 2-10.

121. De Maso, D.R. The somatoform disorders / D.R. De Maso, P J. Beasley ; eds. : W.M. Klykylo, J. Kay, D. Rube ; Clinical Child Psychiatry. Philadelphia : WB Saunders Co, 1998.-429 p.

122. Edelman, D. A multidimensional integrative medicine intervention to improve cardiovascular risk / D. Edelman, E.Z. Oddone, R.S. Leibowitz // J. Gen. Inter. Med. -2006. Vol. 21, № 7-p. 728-734.

123. European strategy for child and adolescent health and development : Regional Committee For Europe fifty-fifth sessions (Bucharest, Romania, 12-15 Sept. 2005). Bucharest, 2005.

124. Fitness, fatness, and coronary heart disease risk in adolescents: the Northern Ireland Young Hearts Project / C. Boreham, J. Twisk, L. Murray et al. // Med. Sei Sports Exerc. 2001 (Feb.). - Vol. 33 (2). - P. 270-274.

125. Garber, J. Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents : Further validation of the children's somatization inventory / J. Garber, L.S. Walker, J. Zeman // Psychological Assessment. 1991. - № 3. - P. 588-595.

126. George, J. Cardiovascular neurocirculatory asthenia in stress and heart / J. George. New York, 1981. - P. 219-244.

127. Green, E. Protecting environmental quality and human health: strategies for harmonisation / E.Green, S.D. Short // Sei. Total Environ. 2000 (Jul.). - Vol. 256 (2-3).-P. 205-13.

128. Heat rate variability. Standards of measurement psychological interpretation and clinical use // Eur. Heart S. 1996. - Vol. 17. - P. 334-381.

129. Hsiao, A.F. Variation in provider conceptions of integrative medicine / A.F. Hsiao, G.W. Ryan, R.D. Hays // Soc. Sci. Med. 2006. - Vol. 62, № 12. - P. 2973-2987.

130. Kroenke K., Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials // Psychother Psychosom. 2000. - № 69. - P. 205-215. •

131. Material deprivation and self-rated health: a multilevel study of adolescents from 22 European and North American countries / T. Torsheim, C. Currie, W. Boyce et al. // Soc. Sci Med. -2004 (Jul.). Vol. 9 (1). - P. 1-12. .

132. Neurocirculatory asthenia: a reassessment using modern psychosomatic criteria / G.A. Fava, C. Magelli, G. Savron et al. // ActaPsych. Scand. 1994. - Vol. 89 (5).-P. 314319.

133. Neurohormonal factors in functional dyspepsia : insight on pathophysiological mechanisms / M.P. Greydanus, M. Vassalo, M. Camillieri " et al. // Gastroenterol.-1991.-Vol. 100.-P. 1311-1318.

134. O'Brien, E. Blood pressure measuring devices : recommendations of the European Soceti of Hypertension / E. O'Brien // BMJ. 2001. - Vol. 332. - P. 531-536.

135. Predictors of frequent middle school health room use / J.S. Joost, R.J. McCarter, S J. Verhulst et al. // J. Behav Pediatr. 1993. - Vol. 14, № 4. - P. 259-263.

136. Schwartz, J. Fine particles are more strongly associated than coarse particles with acute respiratory health effects in schoolchildren / J. Schwartz, L.M. Neas // Epidemiology. 2000 (Jan). - № 11 (1). - P. 2-4.

137. Sherman, M. Integrative medicine. Model for health care reform / M. Sherman // Can. Fam. Phisitian. 2006. - Vol. 52, № 7. - P. 832-833 ; 838-839.

138. Skeaff, S.A. Mild iodine deficiency in a sample of New Zealand schoolchildren / S.A. Skeaff, C.D. Thomson, R.S. Gibson // Eur. J. Clin. Nutr. 2002 (Dec.). -Vol. 56 (12)-P. 1169-1175.

139. Snyderman, R. Integrative Medicine: bringing medicine back to its roots / R. Snyderman // Art. Inern. Med. 2002. - Vol. 162, № 4. - P. 395-397.

140. Somatization : a spectrum of severity / W. Katon, E. Lin, M. Korff et al. // Am. J. Psychiatry. 1991. - Vol. 148. -P. 3440.

141. The Fourth Report on the Diagnosis? Evaluation and treatment of High Blood Pressur in children and adolescents // Pediatrics. Vol. 114, № 2. - P. 557-576.

Автор: Кузьмина, Наталья Александровна
Город: Нижний Новгород
Год: 2008
Звание: кандидата медицинских наук
КОД ВАК: 12.00.09

Диссертация

Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов тема диссертации по юриспруденции

Автореферат

Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов тема автореферата диссертации по юриспруденции

ПОХОЖИЕ РАБОТЫ

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ по праву и юриспруденции, автор работы: Кузьмина, Наталья Александровна, кандидата медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ по теме "Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов"

БИБЛИОГРАФИЯ ДИССЕРТАЦИИ «Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов»

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
по праву и юриспруденции, автор работы: Кузьмина, Наталья Александровна, кандидата медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
по теме "Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов"

БИБЛИОГРАФИЯ ДИССЕРТАЦИИ
«Распространенность, факторы риска и особенности проявлений синдрома вегетативной дистонии у подростков - учащихся 10 - 11 классов»