АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ по праву и юриспруденции на тему «Уголовно-правовая охрана жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг»
На правах рукописи 005534118
Нагорная Ирина Игоревна
УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ОХРАНА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (НА ПРИМЕРЕ РОССИИ,
США И ФРАНЦИИ)
12.00.08 — уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук
З ОКТ 2013
Москва-2013
005534118
Работа выполнена на кафедре уголовного права факультета права Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики».
Научные руководители: доктор юридических наук, профессор,
Заслуженный деятель науки РФ_
Жалннский Альфред Эрнестович
доктор юридических наук, профессор
Есаков Геннадий Александрович
Официальные оппоненты: доктор юридических наук, доцент,
профессор кафедры уголовного права и процесса Российского университета дружбы народов Клебанов Лев Романович
кандидат юридических наук, доцент, ведущий научный сотрудник сектора уголовного права и криминологии Института государства и права РАН Полубинская Светлана Вениаминовна
Ведущая организация: Федеральное государственное
бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный юридический университет имени O.E. Кутафина (МГЮА)»
Защита состоится «22» октября 2013 г. в /¿Г часов на заседании диссертационного совета Д 212.048.10 в Национальном исследовательском университете «Высшая школа экономики», по адресу: 119017, г. Москва, ул. Малая Ордынка, д. 17, ауд. 315.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».
Автореферат разослан < 21» сентября 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат юридический наук
З.М. Погосова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Значение уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг обусловлено противоречиями развития системы здравоохранения в России, изменениями в ее правовом регулировании в связи с принятием новых законодательных и подзаконных актов и важных политических решений, касающихся сферы предоставления медицинских услуг, а также возникающими в связи с этим специфическими проблемами толкования и применения уголовного закона.
21 ноября 2011 г. был принят Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1, являющийся ключевым актом в сфере здравоохранения.
24 декабря 2012 г. Правительством РФ была утверждена Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения»2, являющаяся закономерным продолжением предпринятых за последние десять лет мер, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи, улучшение ее кадрового, финансового и технологического обеспечения.
Также 28 декабря 2012 г. была утверждена Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г.3, направленная на развитие инновационных медицинских технологий и повышение конкурентноспособности российской медицинской науки.
Указанные решения ставят перед правовой наукой в целом и перед уголовно-правовой наукой в частности две группы вопросов, нуждающихся в специальном анализе:
'федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
2 Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р «Об утверждении государственной
программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"» 11С3 РФ. 2012. № 53 (ч. II). Ст. 8019. Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р «Об утверждении Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года»// СЗ РФ. 2013. № 2. Ст. 111.
\
1. Необходимость разработки общих подходов к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг в новых социальных условиях, а также оценки существующих уголовно-правовых запретов и сложившейся практики их применения.
2. Потребность в уголовно-правовой охране прав пациентов4 сопряженной с развитием новых медицинских технологий, исследованием проблем биоэтики в их связи с уголовным правом. Необходимость устранения пробелов уголовного закона, касающихся проблем биоэтики, и проведения дополнительных исследований в данной сфере убедительно аргументирована Н.Е. Крыловой, А.Г. Блиновым и другими авторами.
В то же время обращение к анализу «традиционных» (по терминологии Н.Е. Крыловой) преступлений, совершаемых при оказании медицинских услуг и являющихся предметом данного исследования, представляется чрезвычайно актуальным по ряду причин, среди которых следует отметить:
- постоянно возрастающее внимание общества и государства к проблемам здоровья, формирования здорового образа жизни, качества оказываемых медицинских услуг;
повышенный общественный резонанс, вызванный фактами ненадлежащего оказания медицинской помощи;
общая неудовлетворенность населения качеством оказания медицинских услуг;
общая неудовлетворенность медицинских работников своим социальным положением, чувство правовой незащищенности при осуществлении профессиональных обязанностей.
Отдельно следует указать на специфические вопросы, возникающие в процессе правоприменительной практики:
4 Пациентом является «физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния» (п. 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
- существование нескольких статей Особенной части Уголовного кодекса РФ5 (далее - УК РФ), позволяющих по-разному оценить однотипные с фактической точки зрения деяния, посягающие на жизнь и здоровье человека при оказании медицинских услуг;
- отсутствие четких критериев, позволяющих выбрать ту или иную статью для квалификации соответствующего деяния;
существенная разница санкций статей, по которым может быть квалифицировано соответствующее деяние;
- необходимость обращения к сложным для понимания и спорным положениям позитивного законодательства для решения вопроса об уголовно-правовой оценке деяния;
- вытекающая из указанных вопросов проблема неопределенности уголовного закона, потенциальная возможность необоснованного повышения уголовной репрессии в отношении медицинских работников.
Кроме того, необходимо иметь в виду, что в современной ситуации, сложившейся в области здравоохранения, повышение правовой защищенности лиц, оказывающих медицинские услуги, и, в частности, их защита от необоснованного усиления уголовной репрессии, необходимы для обеспечения интересов пациентов, в том числе для привлечения в систему здравоохранения и сохранения в ней наиболее квалифицированных медицинских кадров.
Актуальность избранной темы подтверждается также возрастающим количеством случаев обращения потребителей не только к услугам официальной медицины, но и к другим видам медицинских услуг, часть которых до сих пор остаются за рамками правового регулирования в Российской Федерации, однако получают отражение в законодательстве зарубежных стран (например, США и Франции).
В условиях развития рыночных отношений и связанного с ним закономерного изменения подходов к правовому регулированию
'Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-Ф3 // С3 РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.
медицинской деятельности и взаимоотношений врача и пациента представляется недостаточным изолированное рассмотрение российского опыта без учета законодательства, доктрины и правоприменительной практики экономически развитых стран, в которых качество медицинских услуг признается высоким.
Выбор для сравнительно-правового анализа опыта двух государств, принадлежащих к разным правовым семьям, а именно США и Франции, предопределяется также тем, что в них не только детально разработаны, но и научно обоснованы подходы к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг, зачастую существенно отличающиеся друг от друга, изучение которых, безусловно, может стать весьма полезным для выработки приемлемых для российской действительности решений.
Степень разработанности темы. Формированию отрасли медицинского права и анализу медицинского законодательства, а также рассмотрению различных видов юридической ответственности медицинских работников в литературе уделяется существенное внимание. Эти вопросы освещены в монографиях и иных работах В.И. Акопова, Ю.В. Бисюка, А.Г. Блинова, В.Р. Вебера, Н.Г. Гончарова, Н.К. Единой, C.B. Ерофеева, И.В. Ившина, Н.Д. Исаева, Н.Е. Крыловой, М.Н. Малеиной, A.A. Мохова, И.Н. Моховой, Ю.Д. Сергеева, С.Г. Стеценко, В.Ю. Стеценко, Г.А. Пашиняна, А.Н. Пищиты, A.A. Рёрихт, A.B. Тихомирова и др., а также в диссертационных исследованиях A.B. Кулакова, М.М. Малаховой, Н.В. Павловой, А.Ю. Сичкаренко, Я.В. Старостиной, В.В. Татаркина, Е.В. Червонных и других исследователей.
Важное значение имеют сборники публикаций по результатам Всероссийских съездов (Национальных конгрессов) по медицинскому праву под редакцией Ю.Д. Сергеева, публикации в иных сборниках конференций и журналах, посвященные отдельным вопросам медицинского законодательства и уголовно-правовой охраны прав пациентов.
В то же время, несмотря на обилие публикаций по теме, на наш взгляд, недостаточно применяется комплексный подход к анализу различных видов медицинской деятельности (официальной и других разновидностей медицины, включая методики лечения с использованием «сверхъестественных» способностей) как единого целого, позволяющий выработать общие подходы к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг. Зарубежный опыт в сфере правового регулирования услуг, альтернативных официальной медицине, остается малоизученным.
Не в полной мере раскрыт потенциал действующего уголовного законодательства с учетом системного рассмотрения применимых норм, анализа их определенности в контексте сложившейся правоприменительной практики. Требуется дополнительный анализ проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека в связи с положениями нового Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации».
Объектом диссертационного исследования являются общественные отношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг различных видов, в том числе связанные с ненадлежащим оказанием таких услуг, а также совокупность норм, регулирующих указанные отношения. Предмет исследования - правовые нормы, регулирующие процесс уголовно-правовой оценки деяний, связанных с оказанием медицинских услуг, причинивших или способных причинить вред здоровью или смерть человека, их предметная характеристика, а также сложившаяся практика применения и толкования норм уголовного закона в указанной сфере в Российской Федерации, США и Франции.
Не рассматриваются в рамках данного исследования деяния, при совершении которых субъект имел умысел на причинение вреда здоровью или смерти пациента, так как такие преступления являются грубым нарушением медицинского долга, выходящим за рамки нормального
процесса оказания медицинских услуг, а также проблемы биоэтики в их связи с уголовным правом, поскольку они представляют собой предмет отдельного глубокого анализа, включая проблему эвтаназии. Должностные преступления медицинских работников анализируются лишь в связи с вопросом о разграничении лечебных и административно-распорядительных функций медицинских работников, так как последние, на наш взгляд, не входят в содержание медицинской услуги.
Цель исследования заключается в раскрытии потенциала действующих уголовно-правовых запретов в обозначенной сфере, выявлении возникающих проблем и пробелов, выработке рекомендаций по совершенствованию норм Особенной части УК РФ, а также институтов медицинского законодательства, неразрывно связанных с процессом уголовного правоприменения в данной сфере, в том числе с точки зрения повышения определенности уголовного закона и его пригодности для оценки соответствующих деяний, и, как следствие, предсказуемости правоприменительной практики, обоснованности принимаемых решений.
Достижение указанной цели предполагает выполнение следующих задач:
- анализ круга применимых норм Особенной части УК РФ, а также рассмотрение положений Общей части УК РФ в части вопросов, возникающих в связи с применением анализируемых уголовно-правовых запретов;
- изучение законодательства, регулирующего различные виды медицинской деятельности и восполняющего бланкетность уголовного закона;
- рассмотрение выявленных норм в свете правоприменительной практики;
- установление соотношения рассматриваемых уголовно-правовых запретов между собой, анализ их связи с иными отраслями законодательства;
выявление соотношения наказаний, предусмотренных рассматриваемыми статьями уголовного закона, и общественной опасности запрещенных деяний;
анализ законодательных конструкций, правоприменительной практики, а также уголовно-правовой доктрины США и Франции для выявления применимости разработанных подходов к решению спорных вопросов правотворчества и правоприменения в Российской Федерации;
- выработка правил квалификации преступных деяний, а также уголовно-правовой оценки сложных частных случаев на основе проведенного теоретического анализа и анализа правоприменительной практики, а также с учетом зарубежного опыта.
Методология исследования включает в себя системный анализ норм уголовного права и медицинского законодательства, направленного на охрану жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг, и практики их применения, комплексный анализ различных видов медицинской деятельности в связи с философскими концепциями, касающимися непреходящей ценности жизни и здоровья человека, научной рациональности, а также сформировавшимися принципами медицинской этики.
Методика исследования заключается в применении общенаучных и частнонаучных методов познания, включая юридико-технический и сравнительно-правовой методы; социологический метод, обобщение, анализ, синтез и др.
Теоретическую базу исследования составляют труды российских, американских и французских ученых - юристов и специалистов в области медицины.
В основе диссертации лежат монографические исследования, касающиеся анализа медицинского законодательства и формирования отрасли медицинского права в России, в частности, работы М.Н. Малеиной «Человек и медицина в современном праве» (М., 1995); A.A. Рёрихт
«Теоретические основы медицинского права: Проблемы формирования и развития» (М., 2011); Ю.Д. Сергеева, A.A. Мохова «Основы медицинского права России» (М., 2011).
Особое значение имеют работы, посвященные уголовно-правовой охране прав пациентов, например, А.Г. Блинова «Уголовно-правовая охрана пациента в международном и зарубежном законодательстве» (М., 2010), а также уголовной ответственности медицинских работников и врачебной ошибке, в частности, В.И. Акопова, E.H. Маслова «Страдания Гиппократа (правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников)» (Ростов-на-Дону, 2006); A.A. Байды «Уголовная ответственность за незаконную лечебную деятельность» (Харьков, 2009); A.A. Мохова, И.Н. Моховой «Врачебная ошибка (социально-правовой аспект)» (Волгоград, 2004).
Существенное влияние на содержание диссертации оказали работы признанных специалистов в области уголовного права А.Э. Жалинского, А.И. Коробеева, JI.JI. Кругликова, A.B. Наумова, А.И. Рарога, А.И. Чучаева и др., и сравнительного права (Г.А. Есакова, И.Д. Козочкина, Н.Е. Крыловой и других).
В работе также использовались труды цивилистов, в том числе
A.И. Брагинского, В.В. Витрянского, Ю.К. Толстого, А.П. Сергеева.
Были учтены диссертационные исследования, посвященные уголовно-правовой охране прав пациентов и уголовной ответственности медицинских работников (A.B. Кудаков, М.М. Малахова, Н.В. Павлова, А.Ю. Сичкаренко, Я.В. Старостина, В.В. Татаркин, Е.В. Червонных и др.). Также использовались публикации различных авторов, касающиеся отдельных вопросов медицинского и уголовного законодательства (Е.Г. Афанасьева, H.A. Баринов, И.В. Ившин, C.B. Полубинская).
Среди использованных работ зарубежных специалистов в области медицинского и уголовного права следует отметить труды В. Вестер-Уисс,
B. ЛаФейва, И. Майо, Д. Трюше и др.
Эмпирической базой исследования являются 60 приговоров и иных судебных актов по уголовным делам российских судов; приговоры и иные акты зарубежных судов; данные интервьюирования и анкетирования, проведенного среди экспертов - представителей медицинских работников и сотрудников органов внутренних дел, органов прокуратуры и Следственного комитета, а также среди граждан - потребителей медицинских услуг; сообщения средств массовой информации.
Нормативную базу исследования составляют законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, Франции, США, регулирующие оказание медицинских услуг, а также устанавливающие ответственность лиц, нарушающих требования к их предоставлению.
Научная новизна исследования состоит в:
- рассмотрении различных видов медицины как единого феномена, требующего выработки общего подхода к уголовно-правовой охране жизни и здоровья пациента;
- предметной характеристике медицинской деятельности и отдельных ее составляющих для целей уголовного правоприменения;
- системном анализе применимых в указанной сфере уголовно-правовых запретов, что приводит к выводу о необходимости выработки дополнительных критериев их разграничения, а также о существующей потребности в повышении определенности уголовного закона и недопустимости произвольного усиления уголовной репрессии;
- выявлении социальной значимости и общественной опасности отдельных видов уголовно наказуемых деяний и проблем их квалификации, включая малоизученные проблемы уголовно-правовой оценки мошенничества в сфере медицинских услуг, оказываемых лицами, использующими, по их словам, сверхъестественные способности;
- предоставлении и анализе дополнительной информации о зарубежном законодательстве в области оказания медицинских услуг, его толковании в доктрине и правоприменительной практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Широкое распространение услуг, относящихся к различным видам медицины, их востребованность населением, а также наличие сходных признаков, единой цели, характерной для любого вида медицины, предопределяют социальную потребность в равной уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при их оказании.
2. Специфика медицинской деятельности как деятельности, связанной с существованием неизбежного риска причинения вреда здоровью или смерти человека и в то же время осуществляемой с целью устранения болезненных состояний и последствий травм, которые угрожают жизни пациента или существенно ухудшают состояние его здоровья, вызывает необходимость дополнительного обоснования решения отдельных уголовно-правовых вопросов, возникающих в связи с оценкой уголовно наказуемых деяний, совершаемых в данной сфере, в том числе с учетом зарубежного опыта. Данные вопросы касаются как объективных, так и субъективных признаков преступления.
Для уточнения объективных признаков преступлений, причинивших вред здоровью или смерть человека при оказании медицинских услуг, необходимо разъяснить в постановлении Пленума Верховного Суда РФ, что:
а) не является незаконным занятием частной медицинской практикой безвозмездное оказание экстренной медицинской помощи лицу медицинским работником без лицензии;
б) причинная связь между деянием субъекта, оказывающего медицинские услуги, и наступившими последствиями в виде вреда здоровью или смерти человека отсутствует, если оказание медицинской помощи не могло предотвратить их наступление. Суд вправе признать, что причинная связь отсутствует и в случаях, если больной поступил в лечебное учреждение в крайне тяжелом состоянии, непосредственно угрожающем смертью или наступлением определенного вреда здоровью, а дефекты лечения или
диагностики не представляли собой существенного нарушения признанных правил их осуществления.
Для уточнения субъективных признаков преступлений, причинивших вред здоровью или смерть человека при оказании медицинских услуг, следует:
а) сформулировать признак «ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» с учетом его субъективной характеристики. С этой целью данный признак необходимо описать в уголовном законе как «ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей вследствие недобросовестного к ним отношения». Факт недобросовестного отношения к исполнению своих обязанностей должен устанавливаться на основании мотивов и целей субъекта (желание уйти с работы раньше положенного времени; неприязнь по отношению к пациенту и т.п.);
б) разъяснить в постановлении Пленума Верховного Суда РФ, что исключается привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за неумышленное причинение вреда здоровью или смерти человека, если медицинская помощь оказывается при одновременном наличии следующих обстоятельств: 1) вне медицинской организации; 2) за пределами рабочего времени; 3) безвозмездно; 4) для устранения непосредственной угрозы жизни человека, возникшей в связи с внезапным острым заболеванием, состоянием, обострением хронических заболеваний.
3. Необходимо ограничить объективную сторону уголовно наказуемого неоказания помощи больному (ст. 124 УК РФ) случаями отказа госпитализировать лицо при наличии серьезной угрозы для его жизни или здоровья, оставления пациента без присмотра в течение длительного времени, отказа врача от оказания экстренной помощи (если это повлекло причинение тяжкого либо средней тяжести вреда здоровью или смерти человека по неосторожности) в целях разграничения данного деяния с иными преступлениями против жизни и здоровья при оказании медицинских услуг,
а также с учетом его повышенной общественной опасности. Указанные разъяснения целесообразно закрепить в постановлении Пленума Верховного Суда РФ.
4. Декриминализация статьи 235 УК РФ как малопригодной для целей охраны жизни и здоровья населения при оказании медицинских услуг обосновывается ее технико-юридическим несовершенством с учетом опыта США и Франции, где занятие медицинской деятельностью с нарушением формальных требований к ее осуществлению рассматривается как правонарушение, посягающее на порядок осуществления экономической деятельности. Квалификация занятия медицинской деятельности без лицензии должна осуществляться по ст. 171 УК РФ или по ст. 6.2 Кодекса РФ об административных правонарушениях6 (далее - КоАП РФ), а при условии причинения тяжкого вреда здоровью или смерти человека - по совокупности преступлений.
5. Жизнь и здоровье пациента подлежат равной уголовно-правовой охране независимо от правовой формы оказания медицинской помощи (по договору услуги или вне рамок такого договора). В связи с этим недопустимо применение статьи 238 УК РФ в сфере оказания медицинских услуг, что следует оговорить в примечании к указанной статье.
6. Уголовно-правовая оценка деяний в качестве мошенничества в сфере оказания услуг целителями, использующими, по их словам, сверхъестественные способности, требует установления того, какие сведения, сообщаемые пациенту, относятся к области фактов, а какие к области веры. Последние не могут быть предметом обмана как способа совершения преступления.
Как мошенничество могут квалифицироваться лишь следующие деяния:
6 Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ //С3 РФ. 2002. № 1 (ч. 1). Ст. 1.
если целитель обманным образом использует предметы материального мира с целью убедить потерпевшего в наличии у него сверхъестественных способностей;
- если потерпевший введен в заблуждение относительно сущности обещаний, данных целителем, и при этом целитель, активно воздействуя на его психику, прибегает к подмене понятий и иным средствам обмана;
- если целитель совершил трату денег, переданных пациентом, на иные, нежели было оговорено, нужды.
7. Поскольку уголовно-правовые запреты в указанной сфере необходимо применять с учетом медицинского законодательства, исходя из зарубежного опыта необходимо закрепить в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предметное определение медицинской деятельности в качестве деятельности, включающей в себя:
а) мероприятия по диагностике, лечению или профилактике болезней, травм или иных дефектов физического или психического здоровья человека, которые являются действительными или мнимыми, облегчению боли, поддержанию и восстановлению физического или психического здоровья, в том числе с использованием лекарственных средств, различных приборов и инструментов, а также психологического или физического воздействия на пациента;
б) мероприятия по расшифровке данных лабораторных анализов;
в) родовспоможение, искусственное прерывание беременности, предупреждение нежелательной беременности;
г) осуществление любых хирургических операций на человеке, в том числе эстетических;
д) иное медицинское вмешательство в организм человека с иной значимой для индивида целью, не направленное на улучшение или поддержание его здоровья, но способное существенно на него повлиять;
е) консультации относительно указанных действий.
Значение данного определения для применения уголовно-правовых и смежных с ними административно-правовых запретов заключается в том, что оно может стать основой для рассмотрения нарушения субъектом формальных требований к занятию различными видами медицины (наличие лицензии, разрешения, раскрытие информации) как незаконное занятие медицинской практикой, а также для оценки субъектов, занимающихся различными видами медицины, в качестве лиц, исполняющих свои профессиональные обязанности.
Теоретическая значимость исследования состоит в определении социальной потребности в уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг, а также разработке с учетом правоприменительной практики и зарубежного опыта пригодных для этого конструкций.
Практическая значимость исследования заключается в возможности использования его результатов при формулировании правотворческих решений, при подготовке разъяснений Пленума Верховного Суда РФ; в процессе уголовно-правовой квалификации преступных деяний субъектов, оказывающих медицинские услуги, а также при преподавании дисциплины «Уголовное право» на юридических факультетах.
Апробация результатов диссертационного исследования. Положения, выносимые на защиту, а также иные положения диссертации отражены в публикациях. Они обсуждались на научно-практических конференциях «Экономика и право: актуальные проблемы и перспективы развития» (Караганда, 2011 г.); «Право и его реализация в XXI веке» (Саратов, 2011 г.); «Экономика, социология, право: новые вызовы и перспективы» (М., 2011 г.); «20 лет Независимости Республики Казахстан: достижения и перспективы развития» (Караганда, 2011 г.); «Правовая система как элемент устойчивого развития субъекта Российской Федерации» (Сыктывкар, 2011 г.); «Актуальные проблемы юридической науки и правоприменительной практики» (М., 2012 г.); «Власть и право» (Тамбов,
2012 г.); «Уголовное право: стратегия развития в XXI веке» (М., 2013 г.), а также докладывались на заседаниях кафедры уголовного права факультета права НИУ ВШЭ.
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка нормативных правовых и иных актов, использованной литературы, четырех приложений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В главе 1 «Социальная обусловленность уголовно-правовой охраны жнзни и здоровья человека при оказании медицинских услуг»
рассматривает общая ситуация в области здравоохранения, а также основные понятия, относящиеся к отрасли медицинского законодательства в их связи с уголовно-правовой оценкой преступных деяний, совершаемых в сфере медицинских услуг.
В первом параграфе «Социальная потребность в уголовно-правовой охране жизни и здоровья пациента» выявляются факторы, оказывающие влияние на формирование такой потребности, которые включают в себя возрастающее осознанием непреходящей ценности здоровья, исключительное значение профессиональной медицинской деятельности в профилактике и лечении различных заболеваний; «вынужденный»7 - в ряде случаев - характер обращения за медицинской услугой.
В настоящее время состояние здравоохранения нельзя признать удовлетворительным, однако реализуемые государственные инициативы позволили улучшить ситуацию в области таких показателей здоровья населения, как смертность, рождаемость, продолжительность жизни, а также увеличить заработную плату медицинских работников.
В параграфе описывается специфика медицинской деятельности в целом, в том числе такая ее черта, как существование неизбежного риска
7См.: Андреев ЮЛ. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М.: Ось-89, 2007. С. 23.
причинения вреда здоровью или смерти пациента. При этом подчеркивается, что в большинстве случаев медицинское вмешательство осуществляется для устранения болезненных состояний и последствий травм, которые угрожают жизни пациента или существенно ухудшают состояние его здоровья.
В целях соблюдения интересов пациента указывается на необходимость комплексного рассмотрения услуг медицины, относящейся к различным видам.
На основании проведенных эмпирических исследований (по данным проведенного анкетирования 137 граждан лишь 24 (18%) респондента довольны качеством медицинского обслуживания в своей поликлинике, из них со случаями ненадлежащего оказания медицинских услуг сталкивались 108 (80%) респондентов), а также других источников информации делается вывод о недовольстве большинства потребителей медицинских услуг качеством их оказания. Наблюдается низкий уровень правовой защищенности медицинских работников, что негативно влияет на принимаемые профессиональные решения. Так, из 63 опрошенных медицинских работников только 3 (5%) считают, что они полностью защищены с правовой точки зрения, если действуют по всем правилам, предъявляемым к профессии. Потенциальная возможность привлечения к уголовной ответственности существенно влияет на принимаемые профессиональные решения 19 (30%) респондентов и несущественно - на решения 22 (35%).
Согласно данным судебной статистики приговоры по делам, связанным с оказанием медицинских услуг, выносятся сравнительно редко. Это, безусловно, не отражает реального количества совершенных преступлений.
Во втором параграфе «Понятие услуг официальной медицины и официальной медицинской деятельности» аргументируется, что бланкетность уголовного закона требует предварительного уяснения основополагающих понятий, относящихся к отрасли медицинского законодательства.
Под медициной понимается система научных знаний и практической деятельности, которая направлена на улучшение состояния здоровья человека, а также на достижение иных целей, неразрывно связанных с вмешательством в организм человека (например, эстетическая медицина).
Термин «официальная медицина» используется для обозначения деятельности научно обоснованной, методики которой апробированы в установленном законом порядке.
В статье 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дается общее понятие медицинской деятельности, что следует признать весьма ценной новеллой.
В то же время законодатель создал отсылочную систему определений, описывающих медицинскую деятельность, что способно весьма осложнить работу правопринименителя, в частности, при квалификации деяния по ст. 235, 238 УК РФ и ст. 6.2 КоАП РФ.
При рассмотрении зарубежного опыта указывается, что актами, регулирующими занятие медицинской практикой в США, являются законы штатов, в которых дается определение медицинской деятельности и предусматривается ее лицензирование. Занятие медициной без лицензии является преступлением. Во Франции данные вопросы регулируются Кодексом здравоохранения, который предъявляет ряд формальных требований к диплому, гражданству и т.п., при нарушении которых лицо наказывается за незаконное занятие медициной. Определение медицинской деятельности в штатах США и во Франции основано на ее фактическом (предметном) описании с использованием общеупотребительных терминов. Данный опыт следует учесть российскому законодателю.
В третьем параграфе «Понятие н виды услуг народной (традиционной) и нетрадиционной медицины» указывается на то, что для целей исследования под народной (традиционной) медициной понимается медицинская деятельность, основой которой является эмпирический опыт и практические умения, а в нетрадиционную медицину включаются практики,
основанные на вере людей в помощь сверхъестественных сил или непознанных способностей самой личности.
Здесь рассматривается правовая регламентация народной (традиционной) медицины в России, США и Франции.
Согласно действующему законодательству России методики, относимые по своей сущности к традиционной медицине, оказались разделенными на два вида:
а) названные в тексте Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 2918,и требующие получения лицензии (рефлексотерапия, медицинский массаж, мануальная терапия). Правовое регулирование данных видов традиционной медицины в настоящее время приравнено к официальной медицине;
б) иные методики, не требующие получения лицензии, но предполагающие наличие разрешения органа исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения.
Осуществление всех методик народной медицины в Российской Федерации требует обязательного наличия медицинского образования.
Особое внимание обращается на то, что занятие народной медициной в России без необходимого разрешения не может рассматриваться как подпадающее под ст. 235 УК РФ, так как не требует получения лицензии.
Законодательство американских штатов предусматривает обязательность специальной подготовки лиц, занимающихся традиционной медициной. Данные лица образуют профессиональные сообщества, сами организуют обучение своих последователей. На каждый вид традиционный медицины выдается лицензия. Ответственность за занятие традиционной
8 СЗ РФ. 2012. № 17. Ст. 1965.
медициной без лицензии в штатах США предусмотрена в разделах Сводов законов, регулирующих конкретные виды традиционных медицинских практик.
Во Франции занятие традиционной медициной, как и в России, является прерогативой лиц с медицинским образованием. Недавним исключением стала новая регламентация занятия остеопатией, отменившая требование о наличии медицинского образования, что вызвало серьезные споры. В случае, если традиционные медицинские практики осуществляются без соблюдения нормативных требований, такая деятельность является незаконной.
В параграфе проводится сравнительно-правовой анализ регулирования нетрадиционной медицины.
Указывается на то, что в российском законодательстве отсутствует определение нетрадиционной медицинской деятельности, а судебная практика свидетельствует о негативном отношении к ней. В России создан ряд правовых механизмов для борьбы с методиками, учениями и деятельностью, посягающими на права граждан, в том числе, на их психическое и физическое здоровье, включая возможность ликвидации юридического лица в судебном порядке, запрет определенных методик подзаконными актами, возможность привлечения к уголовной и административной ответственности. При этом необходимым представляется создание правовых механизмов, позволяющих обеспечить свободное занятие практиками, представляющими собой исключительно информационное и духовное воздействие на личность.
Так, российскому законодателю можно учесть американский опыт (§ 2053.6 Кодекса о бизнесе и профессиях штата Калифорния), обязав лиц, практикующих духовные практики, к письменному раскрытию информации о том, что данная методика не относится к официальной медицине, не лицензируется, о теории, лежащей в основе ее применения, а также о профессиональной квалификации и образовании целителя.
При этом подлежат безусловному запрету опасные для пациента манипуляции, лечение опасных для жизни и здоровья состояний, а также сложные манипуляции и отмена назначенного врачом лечения.
Практика Кассационного суда Франции подтверждает, что целительство с помощью «сверхъестественных» способностей является незаконным занятием медицинской деятельностью. В ряде случаев субъект может быть привлечен к уголовной ответственности за мошенничество. Также во Франции принят специальный Закон от 12 июня 2001 г. № 2001504, направленный на усиление мер по предупреждению и наказанию сектантских движений, наносящих ущерб правам человека и основным свободам.
В заключение сделан вывод о том, что опыт США в сфере правового регулирования нетрадиционной медицины способен обеспечить соблюдение конституционных прав на свободу убеждений, выбор профессии, свободу мысли и слова, а также защитить жизнь и здоровье пациента, в то время как законодательство Франции существенно ограничивает указанные права.
В главе 2 «Посягательства на жизнь и здоровье человека при оказании медицинских услуг» рассматриваются преступления, посягающие на жизнь и здоровье человека при оказании медицинских услуг как на основной объект преступления, при этом анализу подвергаются преступления, по которым сложилась правоприменительная практика (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 123, ст. 124, ст. 125 УК РФ).
Данные уголовно-правовые запреты, помещенные законодателем в главу 16 УК РФ, сходны по признакам объекта, объективной стороны, а также субъекта и субъективной стороны состава преступления, что позволяет выделить их в отдельную группу с целью анализа общих проблемных вопросов квалификации указанных деяний с учетом специфики оказания медицинских услуг. При этом разграничение по видам медицины не проводится, так как названные посягательства имеют сходную предметную характеристику независимо от вида медицинской деятельности.
В параграфе первом «Жизнь и здоровье как объекты уголовно-правовой охраны» приводится общепринятое в уголовно-правовой доктрине мнение о том, что жизнь следует понимать как биологическое состояние человека, в связи с чем неправомерным является лишение жизни любого человека, независимо от возраста, физического состояния и т.п.Указывается на то, что моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека), определение же момента начала жизни вызывает споры.
Так, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет момент рождения ребенка, однако не разъясняет, признается ли этот момент началом жизни (ст. 53). В уголовно-правовой доктрине следует сформулировать собственное определение начала жизни, исходя из того, что ст. 106 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за убийство новорожденного ребенка во время родов.
В связи с вопросами уголовно-правовой охраны жизни при оказании медицинских услуг, рассматривается правовое регулирование прерывания беременности.
Прерывание беременности без согласия женщины является преступлением. В Российской Федерации оно приравнивается к причинению тяжкого вреда здоровью женщины, во Франции является самостоятельным составом преступления, а в ряде штатов США рассматривается как убийство. В то же время прерывание беременности с согласия женщины, но в нарушение требований, предусмотренных медицинским законодательством, наказывается по иным статьям, что свидетельствует о различном отношении российского и зарубежного законодателя к охране плода от посягательств, связанных с медицинским вмешательством в организм матери и не связанных с таковым.
Далее в параграфе приводится определение здоровья, закрепленное в преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения как состояния «полного физического, душевного и социального благополучия, а не только
отсутствия болезней и физических дефектов». Затем дается определение здоровья как охраняемого уголовным законом блага, под которым следует понимать наличное состояние организма (физическое и психическое), которому может быть причинен ущерб.
Необходимость установления тяжести причиненного вреда здоровью по-разному отражается в уголовном законодательстве различных стран. В российском уголовном праве существуют понятия легкого, средней тяжести и тяжкого вреда здоровью. В американском праве используется понятие телесного повреждения и тяжкого телесного повреждения. Уголовный кодекс Франции различает, в частности, неумышленное причинение полной нетрудоспособности на срок свыше трех месяцев (ст. 222-19) и неумышленное причинение полной нетрудоспособности на срок меньший или равный трем месяцам (ст. 222-20).
В параграфе втором «Объективная сторона преступлений» указывается на то, что посягательства на жизнь или здоровье человека при оказании медицинских услуг практически во всех случаях являются сложной комбинацией действий и бездействия медицинского работника. Основное внимание при уголовно-правовой оценке таких деяний должно быть уделено обязанностям медицинских работников, закрепленным в нормативных правовых актах, а при их отсутствии - анализу общепризнанных в медицинской науке и практике правил. Подобный подход характерен и для законодательства и правоприменительной практики США и Франции.
Если имелась разумная вероятность того, что в случае надлежащего оказания медицинской помощи вред здоровью не будет причинен или смерть не наступит, причинная связь между деянием и наступившими последствиями налицо. При этом критерии разумной вероятности должны быть выработаны судебной практикой.
Суд вправе не признать наличие причинной связи в тех ситуациях, когда больной поступил в лечебное учреждение в крайне тяжелом состоянии, непосредственно угрожающем смертью или наступлением определенного
вреда здоровью, а дефекты лечения или диагностики не представляли собой существенного нарушения признанных правил их проведения.
Согласно американской доктрине и судебной практике причина не может рассматриваться как таковая в уголовно-правовом смысле, если она внесла лишь минимальный вклад в наступление преступного результата; в то же время необязательно, чтобы она являлась «существенной причиной» преступных последствий.
Согласно французскому законодательству, если пациент находится в опасном для жизни состоянии, а врач не предпринимает необходимых мер, налицо косвенная причинная связь. Прямой причинная связь признается в случаях, когда жизни пациентов ничего не угрожало, и только действия медицинских работников могли привести к их смерти. Особенностью французского уголовного законодательства является необходимость решения вопроса о прямой или косвенной причинной связи преступного деяния и результата в связи с вопросом о виде неосторожной вины.
Далее рассматривается вопрос о запрете неоказания помощи больному. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возлагает обязанность оказания экстренной медицинской помощи в любом месте в любое время на лиц, имеющих соответствующее образование, и работающих по специальности, то есть на медицинских работников. Согласно принципу 6 Кодекса медицинской этики Американской медицинской ассоциации врач имеет право выбирать, кому оказывать медицинскую помощь, за исключением экстренных случаев, особенно если больной потерял сознание. Намеренное неоказание помощи человеку, находящемуся в опасности, без риска для себя или третьего лица, если лицо могло ее оказать или своими действиями или обратившись за помощью, наказывается по ч. 2 ст. 223-6 УК Франции.
С целью стимулирования медицинских работников к оказанию экстренной медицинской помощи больному Пленуму Верховного Суда РФ следует разъяснить, что не является незаконным занятием частной
медицинской практикой безвозмездное оказание экстренной медицинской помощи лицу медицинским работником без лицензии.
Также следует предусмотреть специальный случай, исключающий привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью или смерти пациенту если медицинская помощь оказывается при одновременном наличии следующих обстоятельств: вне медицинской организации; за пределами рабочего времени; безвозмездно; для устранения непосредственной угрозы жизни человека, возникшей в связи с внезапным острым заболеванием, состоянием, обострением хронических заболеваний.
При разграничении уголовно наказуемого неоказания помощи больному и других преступлений, предусмотренных главой 16 УК РФ, следует учитывать, что российская судебная практика свидетельствует об отсутствия четких критериев разграничения части 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ст. 124 УК РФ, в связи с чем квалификация деяний медицинских работников становится произвольной.
Анализ санкций указанных статей позволяет сделать вывод о том, что деяние, предусмотренное статьей 124 УК РФ, обладает большей степенью общественной опасности. В связи с этим случаи неоказания помощи больному следует ограничить отказом госпитализировать лицо при наличии серьезной угрозы для его жизни или здоровья, отказом врача от оказания экстренной помощи больному и т.п. Подобные разъяснения могут быть закреплены в постановлении Пленума Верховного Суда РФ.
Необоснованными следует считать приговоры, вынесенные по ст. 125 УК РФ в случае, когда больной был оставлен в опасности, после чего наступила его смерть или был причинен вред его здоровью (средней тяжести или тяжкий), если при надлежащем лечении этого можно было избежать.
В третьем параграфе «Субъект преступлений» указывается, что субъектом преступного посягательства на здоровье граждан при оказании
медицинских услуг может быть физическое (Россия) или физическое и юридическое лицо (Франция, США).
В рассмотренных странах применяются статьи о причинении смерти или вреда здоровью по неосторожности, которые предусматривают общего субъекта преступления. В Российской Федерации ответственность медицинских работников за указанные деяния наступает по квалифицированному составу преступления, предусмотренному ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ.
Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей как обстоятельство, ужесточающее наказание, связано с официальным признанием профессионального статуса лица государством и закреплением за ним определенных прав и обязанностей. Однако в случае, если в Российской Федерации будет принято предметное определение медицинской деятельности, это повлечет признание субъектов, практикующих неразрешенные методики, лицами, занимающимися медициной.
Неоказание помощи больному и оставление в опасности предполагает наличие специального субъекта (ст. 124 и 125 УК РФ, ст. 223-6 УК Франции), обязанного оказывать помощь.
Статья 123 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное производство аборта специальным субъектом - лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля9. В США и во Франции предусмотрена уголовная ответственность за нарушение правил производства аборта как врачами, так и иными лицами.
При совершении медицинским работником халатности (ст. 293 УК РФ) следует учитывать, что данное деяния предполагает выполнение именно должностных обязанностей, а не обязанностей по лечению пациента.
ЧВ литературе высказано и иное мнение о том, что субъект данного преступления общий. См., например: Рёрнхт А.А.Комментарий к статье 123 // Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. А.Э. Жалинский. 3-еизд. М.: Изд. Дом «Городец», 2010. С. 362-363. В отношении ч. 3 ст. 123 УК РФ см.: Наумов A.B. Российское уголовное право: курс лекций: в 3 т. Т. 2: Особенная часть. 5-е изд. М.: ВолтерсКлувер, 2011.С. 139.
В четвертом параграфе «Субъективная сторона преступлений» на основании проведенного сравнительно-правового исследования делается вывод о том, что для основной массы преступлений, совершаемых при оказании медицинских услуг, характерна неосторожная вина или же неосторожное отношение к последствиям.
Соблюдение принципа справедливости требует уточнения описания квалифицирующего признака составов преступления, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, с учетом его субъективной характеристики как «ненадлежащее исполнение своих обязанностей вследствие недобросовестного к ним отношения». Данный факт должен устанавливаться на основании мотивов и целей преступления (желание уйти с работы пораньше; неприязнь по отношению к пациенту и т.п.).
Глава 3 «Иные преступления, связанные с причинением вреда здоровью при оказании медицинских услуг и проблемы их квалификации» посвящена анализу иных посягательств, связанных с причинением вреда жизни и здоровью пациента, а именно статей 235, 238 и 159 УК РФ.
В параграфе первом «Незаконное занятие медицинской практикой»
отмечается, что в ряде случаев возникает вопрос о разграничении медицинской деятельности, осуществляемой с дефектами, и деятельности, не имеющей отношения к медицине.
Указывается на то, что критерием, позволяющим отнести деятельность к медицинской, является ее цель - поддержание и сохранение здоровья (или в иных случаях - достижение иных значимых для пациента целей, связанное с вмешательством в его организм, например, прерывание беременности по социальному показанию). Именно такой подход содержится в законодательстве штатов США и в Кодексе здравоохранения Франции. Российские суды фактически признают медицинской деятельность, направленную на излечение, родовспоможение, а также проведение хирургического вмешательства и т.п.
В Российской Федерации не требуется получения лицензии на занятие народной медициной. Указанное обстоятельство вызывает неразрешимую проблему: все виды деятельности, относящиеся к официальной медицине, а также к иным видам медицины, которые по своему содержанию относятся к традиционной медицине, но не разрешены к применению Минздравом России (например, практика принятие родов в воде), осуществляемые без лицензии, могут наказываться по ст. 235 УК РФ. При этом исключается привлечение к уголовной ответственности за занятие народной медициной без разрешения, выдаваемого органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.
Трудности применения статьи 235 УК РФ связаны также с тем, что субъект, непосредственно оказывающий медицинские услуги, в большинстве случаев не совпадает с субъектом, обязанным получить лицензию: на медицинских работников, исполняющих свои трудовые обязанности в организациях и учреждениях, требование о получении лицензии не распространяется.
В отличие от России в штатах США лицензия на занятие медицинской деятельность выдается непосредственно медицинскому работнику, во Франции требуется соблюдение лицом иных формальных требований.
Законодательство штатов США и Кодекс здравоохранения Франции предусматривают формальный состав незаконного занятия медицинской деятельностью. При этом французские ученые отмечают тот факт, что ст. L. 4161-1 Кодекса здравоохранения охраняет не напрямую общественное здоровье, а монополию медицинских работников в данной сфере10.
Незаконное занятие медицинской практикой посягает на порядок допуска к занятию медицинской деятельностью и только опосредованно - на здоровье населения. В связи с этим представляется достаточным существование в КоАП РФ запретов на занятие медицинской практикой без
шСм.: Boudot Jean. Le droit face au paranormal. Le délit d'exercice illegal de la medicine. Lavaud-Legendre Bénédicte. Charlatanisme et droit penal // Les Tribunes de la santé. 2008. N 20.URL: http://4vi\Av.cairn.inl'o/revue-les-lribunes-de-!a-sante-2008-3-page-67-htin#s2n4 (дата обращения: 20.03.2013).
лицензии и народной медициной - без разрешения (ст. 6.2). Также возможна квалификация деяний по соответствующей части ст. 171 УК РФ.
Предметное определение медицинской деятельности должно быть закреплено в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», после чего следует указать на наличие разновидностей медицинской деятельности (официальная, народная и нетрадиционная медицина) и формальные требования к их осуществлению. В этом случае правоприменитель получит возможность квалифицировать действия лица, оказывающего любые медицинские услуги и нарушающего установленные требования, как незаконное занятие медицинской деятельностью.
Параграф второй «Оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности» посвящена анализу применения статьи 238 УК РФ в сфере медицинских услуг.
Область ее применения чрезвычайно широка, так как ч. 1 ст. 238 УК РФ содержит формальный по конструкции состав преступления. В то же время невозможно установить, является ли ст. 238 УК РФ общей или специальной по отношению к преступлениям против жизни и здоровья, так как в ней не конкретизируется способ причинения вреда здоровью или смерти человека, а лишь указывается на то, что действие представляет собой услугу, что вполне охватывается объективной стороной составов преступлений, предусмотренных ст. 109 и 118 УК РФ.
Таким образом, резкое повышение уровня уголовной репрессии фактически ставится в зависимость от того, предоставляется ли медицинская деятельность по договору оказания услуг или нет. Это может привести и к тому, что неоказание помощи больному повлечет меньшее наказание, чем оказание услуги, не отвечающей требованиям безопасности.
Жизнь и здоровье пациента подлежит равной уголовно-правовой охране независимо от правовой формы оказания медицинской помощи (по
договору услуги или вне рамок такого договора). В связи с этим ст. 238 УК РФ не должна применяться в сфере оказания медицинских услуг.
В параграфе третьем «Мошенничество в сфере оказания медицинских услуг» указывается на то, если установлено наличие обмана относительно методов официальной и традиционной медицины, которые могут быть подвергнуты эмпирической проверке, следует учитывать, является ли применяемый метод лечения или лекарство нейтральными или же они вредят здоровью. В последнем случае должен быть поставлен вопрос о наличии такого вреда и дополнительной квалификации деяний по совокупности преступлений. Приводятся соответствующие примеры из правоприменительной практики США и Франции.
Уголовно-правовая оценка деяния в сфере оказания услуг нетрадиционной медицины требует установления того, какие сведения, сообщаемые пациенту, относятся к области фактов, а какие к области веры. Сведения о возможности жизни после смерти, наличии сглаза или порчи являются исключительно предметом веры и не могут быть предметом обмана как способа совершения преступления.
Во французской литературе утверждается, что простого устного или письменного обмана для наличия мошенничества недостаточно, необходимо использование обманных средств.
Введение в заблуждение может быть установлено, если целитель обманным образом использует предметы материального мира с целью убедить потерпевшего в наличии у него сверхъестественных способностей. Также потерпевший может быть введен в заблуждение относительно сущности обещаний, данных целителем, если целитель активно воздействуя на его психику, прибегает к подмене понятий и иным средствам обмана. Кроме того, целитель может потратить деньги, переданные пациентом на иные, нежели было оговорено цели. Подобные деяния следует квалифицировать как мошенничество.
В заключении даны общие выводы относительно способов совершенствования механизма уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг.
Приложения содержат данные анкетирования 137 граждан -потребителей медицинских услуг, бЗмедицинских работников и 32 сотрудников органов внутренних дел, органов прокуратуры и Следственного комитета, а также таблицу, отражающую содержание 60 приговоров и иных судебных актов по уголовным делам.
Научные работы, опубликованные по теме диссертационного исследования (общий объем — 7,55 п.л.):
Работы, опубликованные в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:
1. Нагорная И.И. Предметная характеристика медицинской деятельности как основа ее уголовно-правовой охраны (опыт России, США, Франции) // Право и политика. 2012. № 5. С. 887-896. (1 п.л.)
2. Нагорная И.И. Понятие медицинской деятельности в контексте российского уголовного права // Вопросы правоведения. 2011. № 2. С. 341358. (1 п.л.)
3. Нагорная И.И. Преступления против жизни и здоровья граждан при оказании медицинских услуг: теория и практика // Право. Журнал Высшей школы экономики. 2011. № 4. С. 120-132. (1 п.л.)
Работы, опубликованные в иных изданиях:
4. Nagornaya I. La réglementation juridique de la médecine spirituelle (énergetique) en Russie, en France et aux États-Unis // Justifias Welt. 2013. N 20. P. 1-5. (0,3 п.л)
5. Nagornaya I. La pratique médicale en France et en Russie: la réglementation juridique et la responsabilité pénale // Justitias Welt. 2012. N 17. P. 1-14(1 п.л.)
6. Нагорная И.И. «Энергетическая (духовная) медицина»: правовое регулирование и уголовно-правовая охрана (на опыте России и США) // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы X международной научно-практической конференции (24-25 января 2013 г.). М.: Проспект, 2013. С. 49-52. (0,25 п.л.)
7. Нагорная И.И. Причинение смерти по неосторожности при оказании медицинской услуги несколькими медицинскими работниками (на опыте России и Франции) // Власть и право: сборник научных трудов по материалам Общероссийской научно-практической конференции. 12-14 октября 2012 г. Тамбов: Издательский дом ТГУ им. Г.Р. Державина, 2013. С. 205-209.(0,3 п.л.)
8. Нагорная И.И. Народная медицина в России и Франции: вопросы правового регулирования и уголовно-правовой охраны // Актуальные проблемы юридической науки и правоприменительной практики: Сборник работ участников IV международной заочной научно-практической конференции аспирантов и молодых ученых. М.: Московская государственная юридическая академия имени O.E. Кутафина, 2012. С. 314-320.(0,3 п.л.)
9. Нагорная И.И. Разграничение легкомыслия и косвенного умысла при совершении «медицинских» преступлений // Право. Гражданин. Общество Экономика / Отв. ред.: Л. А. Прокудина. Вып. 6. М.: НИУ ВШЭ, 2012. С. 118-123.(0,25 п.л.)
10. Нагорная И.И. Дело Г.П. Грабового: конституционная легитимность приговора // Правовая система как элемент устойчивого развития субъекта Российской Федерации: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию государственности Республики Коми (17-18 ноября 2011 г.) / Отв. ред.: С. Усачев, В. Попова. Сыктывкар: КРАГСиУ, 2011. С. 257-261.(0,3 п.л.)
11. Нагорная И.И. К вопросу об уголовной ответственности за незаконное занятие медицинской практикой: опыт России и США
(сравнительное исследование) // 20 лет Независимости Республики Казахстан: достижения и перспективы развития: материалы международной научно-практической конференции: в 2-х томах. Т. 2 / Отв. ред.: Д. Кенжетаев, И. Борчашвили. Караганда: Карагандинская академия МВД PK им. Б. Бейсенова, 2011. С. 259-263.(0,5 п.л.)
12. Нагорная И.И. Магия, гадание, целительство: уголовно-правовая охрана прав граждан // Экономика, социология, право: новые вызовы и перспективы: Материалы V научно-практической конференции 27-28 июня 2011 г. М.: Российский институт стратегических исследований, 2011. С. 197-199.(0,25п.л.)
13. Нагорная И.И. Основания установления ответственности за незаконное занятие медицинской деятельностью // Уголовное право и современность. Сборник статей / Отв. ред.: А. Э. Жалинский. Вып. 3. М.: Юрист, 2011. С. 244-253. (0,6 п.л.)
14. Нагорная H.H. Разграничение преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ст. 124, ст. 125 Уголовного кодекса РФ, совершенных медицинскими работниками // Право и его реализация в XXI веке: сборник научных трудов (по материалам Международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Саратовской государственной юридической академии, Саратов 29-30 сентября 2011 г.): в 2 ч. Ч. 2. Саратов: Саратовская государственная юридическая академия, 2011. С. 442-443. (0,1 п.л.)
15. Нагорная H.H. Уголовно-правовое значение разграничения понятий медицинская услуга и медицинская помощь // Экономика и право: актуальные проблемы и перспективы развития. Материалы международной научно-практической конференции, 7 октября 2011 г. Караганда: Карагандинский экономический университет Казпотребсоюза, 2011. С. 342345. (0,4 п.л.)
Лицензия ЛР № 020832 от 15 октября 1993 г.
Подписано в печать_. Формат 60x84/16
Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ.л. 1
Тираж 100 экз. Типография издательства НИУ ВШЭ, 125319, г. Москва, Кочновский пр-д., д.З
ТЕКСТ ДИССЕРТАЦИИ «Уголовно-правовая охрана жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг»
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»
04201362441 На правах рукописи
Нагорная Ирина Игоревна
УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ОХРАНА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (НА ПРИМЕРЕ РОССИИ,
США И ФРАНЦИИ)
12.00.08 - уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право
Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук
Научные руководители: доктор юридических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ А.Э. Жалинский;
доктор юридических наук, профессор Г.А. Есаков
Москва - 2013
Оглавление
Введение...............................................................................................................3
Глава 1. Социальная обусловленность уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг.............................18
§ 1. Социальная потребность в уголовно-правовой охране жизни и здоровья пациента.............18
§ 2. Понятие услуг официальной медицины и официальной медицинской деятельности...........32
§ 3. Понятие и виды услуг народной (традиционной) и нетрадиционной медицины..................52
Глава 2. Посягательства на жизнь и здоровье человека при оказании медицинских услуг...........................................................................................98
§ 1. Жизнь и здоровье как объекты уголовно-правовой охраны...................................................98
§ 2. Объективная сторона преступлений......................................................................................110
§ 3. Субъект преступлений...........................................................................................................146
§ 4. Субъективная сторона преступлений....................................................................................158
Глава 3. Иные преступления, связанные с причинением вреда здоровью при оказании медицинских услуг и проблемы их квалификации.........173
§ 1. Незаконное занятие медицинской практикой.......................................................................173
§ 2. Оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности........................183
§ 3. Мошенничество в сфере оказания медицинских услуг.........................................................187
Заключение......................................................................................................199
Список использованных нормативных правовых и иных актов и литературы......................................................................................................201
Приложение Î. Анкета для опроса граждан. Результаты опроса............247
Приложение 2. Анкета для опроса медицинских работников. Результаты опроса...............................................................................................................249
Приложение 3. Анкета для опроса сотрудников правоохранительных органов. Результаты опроса..........................................................................254
Приложение 4. Сравнительный анализ приговоров и иных судебных актов.................................................................................................................257
Введение
Актуальность темы исследования. Значение уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг обусловлено противоречиями развития системы здравоохранения в России, изменениями в ее правовом регулировании в связи с принятием новых законодательных и подзаконных актов и важных политических решений, касающихся сферы предоставления медицинских услуг, а также возникающими в связи с этим специфическими проблемами толкования и применения уголовного закона.
21 ноября 2011 г. был принят Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1, являющийся ключевым актом в сфере здравоохранения.
24 декабря 2012 г. Правительством РФ была утверждена Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения»2, являющаяся закономерным продолжением предпринятых за последние десять лет мер, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи, улучшение ее кадрового, финансового и технологического обеспечения.
Также 28 декабря 2012 г. была утверждена Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г.3, направленная на развитие инновационных медицинских технологий и повышение конкурентноспособности российской медицинской науки.
Указанные решения ставят перед правовой наукой в целом и перед уголовно-правовой наукой в частности две группы вопросов, нуждающихся в специальном анализе:
'Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
2 Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р «Об утверждении государственной
программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"» // СЗ РФ. 2012. № 53 (ч. И). Ст. 8019. Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р «Об утверждении Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года» // СЗ РФ. 2013. № 2. Ст. 111.
1. Необходимость разработки общих подходов к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг в новых социальных условиях, а также оценки существующих уголовно-правовых запретов и сложившейся практики их применения.
2. Потребность в уголовно-правовой охране прав пациентов4 сопряженной с развитием новых медицинских технологий, исследованием проблем биоэтики в их связи с уголовным правом. Необходимость устранения пробелов уголовного закона, касающихся проблем биоэтики, и проведения дополнительных исследований в данной сфере убедительно аргументирована Н.Е. Крыловой, А.Г. Блиновым и другими авторами.
В то же время обращение к анализу «традиционных» (по терминологии Н.Е. Крыловой) преступлений, совершаемых при оказании медицинских услуг и являющихся предметом данного исследования, представляется чрезвычайно актуальным по ряду причин, среди которых следует отметить:
- постоянно возрастающее внимание общества и государства к проблемам здоровья, формирования здорового образа жизни, качества оказываемых медицинских услуг;
повышенный общественный резонанс, вызванный фактами ненадлежащего оказания медицинской помощи;
общая неудовлетворенность населения качеством оказания медицинских услуг;
- общая неудовлетворенность медицинских работников своим социальным положением, чувство правовой незащищенности при осуществлении профессиональных обязанностей.
Отдельно следует указать на специфические вопросы, возникающие в процессе правоприменительной практики:
4 Пациентом является «физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния» (п. 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»),
- существование нескольких статей Особенной части Уголовного кодекса РФ5 (далее - УК РФ), позволяющих по-разному оценить однотипные с фактической точки зрения деяния, посягающие на жизнь и здоровье человека при оказании медицинских услуг;
- отсутствие четких критериев, позволяющих выбрать ту или иную статью для квалификации соответствующего деяния;
существенная разница санкций статей, по которым может быть квалифицировано соответствующее деяние;
- необходимость обращения к сложным для понимания и спорным положениям позитивного законодательства для решения вопроса об уголовно-правовой оценке деяния;
- вытекающая из указанных вопросов проблема неопределенности уголовного закона, потенциальная возможность необоснованного повышения уголовной репрессии в отношении медицинских работников.
Кроме того, необходимо иметь в виду, что в современной ситуации, сложившейся в области здравоохранения, повышение правовой защищенности лиц, оказывающих медицинские услуги, и, в частности, их защита от необоснованного усиления уголовной репрессии, необходимы для обеспечения интересов пациентов, в том числе для привлечения в систему здравоохранения и сохранения в ней наиболее квалифицированных медицинских кадров.
Актуальность избранной темы подтверждается также возрастающим количеством случаев обращения потребителей не только к услугам официальной медицины, но и к другим видам медицинских услуг, часть которых до сих пор остаются за рамками правового регулирования в Российской Федерации, однако получают отражение в законодательстве зарубежных стран (например, США и Франции).
^Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-Ф3 // СЗ РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.
В условиях развития рыночных отношений и связанного с ним закономерного изменения подходов к правовому регулированию медицинской деятельности и взаимоотношений врача и пациента представляется недостаточным изолированное рассмотрение российского опыта без учета законодательства, доктрины и правоприменительной практики экономически развитых стран, в которых качество медицинских услуг признается высоким.
Выбор для сравнительно-правового анализа опыта двух государств, принадлежащих к разным правовым семьям, а Именно США и Франции, предопределяется также тем, что в них не только детально разработаны, но и научно обоснованы подходы к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг, зачастую существенно отличающиеся друг от друга, изучение которых, безусловно, может стать весьма полезным для выработки приемлемых для российской действительности решений.
Степень разработанности темы. Формированию отрасли медицинского права и анализу медицинского законодательства, а также рассмотрению различных видов юридической ответственности медицинских работников в литературе уделяется существенное внимание. Эти вопросы освещены в монографиях и иных работах В.И. Акопова, Ю.В. Бисюка, А.Г. Блинова, В.Р. Вебера, Н.Г. Гончарова, Н.К. Елиной, C.B. Ерофеева, И.В. Ившина, Н.Д. Исаева, Н.Е. Крыловой, М.Н. Малеиной, A.A. Мохова, И.Н. Моховой, Ю.Д. Сергеева, С.Г. Стеценко, В.Ю. Стеценко, Г.А. Пашиняна, А.Н. Пищиты, A.A. Рёрихт, A.B. Тихомирова и др., а также в диссертационных исследованиях A.B. Кулакова, М.М. Малаховой, Н.В. Павловой, А.Ю. Сичкаренко, Я.В. Старостиной, В.В. Татаркина, Е.В. Червонных и других исследователей.
Важное значение имеют сборники публикаций по результатам Всероссийских съездов (Национальных конгрессов) по медицинскому праву
под редакцией Ю.Д. Сергеева, публикации в иных сборниках конференций и журналах, посвященные отдельным вопросам медицинского законодательства и уголовно-правовой охраны прав пациентов.
В то же время, несмотря на обилие публикаций по теме, на наш взгляд, недостаточно применяется комплексный подход к анализу различных видов медицинской деятельности (официальной и других разновидностей медицины, включая методики лечения с использованием «сверхъестественных» способностей) как единого целого, позволяющий выработать общие подходы к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг. Зарубежный опыт в сфере правового регулирования услуг, альтернативных официальной медицине, остается малоизученным.
Не в полной мере раскрыт потенциал действующего уголовного законодательства с учетом системного рассмотрения применимых норм, анализа их определенности в контексте сложившейся правоприменительной практики. Требуется дополнительный анализ проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека в связи с положениями нового Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации».
Объектом диссертационного исследования являются общественные отношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг различных видов, в том числе связанные с ненадлежащим оказанием таких услуг, а также совокупность норм, регулирующих указанные отношения. Предмет исследования - правовые нормы, регулирующие процесс уголовно-правовой оценки деяний, связанных с оказанием медицинских услуг, причинивших или способных причинить вред здоровью или смерть человека, их предметная характеристика, а также сложившаяся практика применения и толкования норм уголовного закона в указанной сфере в Российской Федерации, США и Франции.
Не рассматриваются в рамках данного исследования деяния, при совершении которых субъект имел умысел на причинение вреда здоровью или смерти пациента, так как такие преступления являются грубым нарушением медицинского долга, выходящим за рамки нормального процесса оказания медицинских услуг, а также проблемы биоэтики в их связи с уголовным правом, поскольку они представляют собой предмет отдельного глубокого анализа, включая проблему эвтаназии. Должностные преступления медицинских работников анализируются лишь в связи с вопросом о разграничении лечебных и административно-распорядительных функций медицинских работников, так как последние, на наш взгляд, не входят в содержание медицинской услуги.
Цель исследования заключается в раскрытии потенциала действующих уголовно-правовых запретов в обозначенной сфере, выявлении возникающих проблем и пробелов, выработке рекомендаций по совершенствованию норм Особенной части УК РФ, а также институтов медицинского законодательства, неразрывно связанных с процессом уголовного правоприменения в данной сфере, в том числе с точки зрения повышения определенности уголовного закона и его пригодности для оценки соответствующих деяний, и, как следствие, предсказуемости правоприменительной практики, обоснованности принимаемых решений.
Достижение указанной цели предполагает выполнение следующих задач:
- анализ круга применимых норм Особенной части УК РФ, а также рассмотрение положений Общей части УК РФ в части вопросов, возникающих в связи с применением анализируемых уголовно-правовых запретов;
- изучение законодательства, регулирующего различные виды медицинской деятельности и восполняющего бланкетность уголовного закона;
- рассмотрение выявленных норм в свете правоприменительной практики;
- установление соотношения рассматриваемых уголовно-правовых запретов между собой, анализ их связи с иными отраслями законодательства;
выявление соотношения наказаний, предусмотренных рассматриваемыми статьями уголовного закона, и общественной опасности запрещенных деяний;
анализ законодательных конструкций, правоприменительной практики, а также уголовно-правовой доктрины США и Франции для выявления применимости разработанных подходов к решению спорных вопросов правотворчества и правоприменения в Российской Федерации;
- выработка правил квалификации преступных деяний, а также уголовно-правовой оценки сложных частных случаев на основе проведенного теоретического анализа и анализа правоприменительной практики, а также с учетом зарубежного опыта.
Методология исследования включает в себя системный анализ норм уголовного права и медицинского законодательства, направленного на охрану жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг, и практики их применения, комплексный анализ различных видов медицинской деятельности в связи с философскими концепциями, касающимися непреходящей ценности жизни и здоровья человека, научной рациональности, а также сформировавшимися принципами медицинской этики.
Методика исследования заключается в применении общенаучных и частнонаучных методов познания, включая юридико-технический и сравнительно-правовой методы; социологический метод, обобщение, анализ, синтез и др.
Теоретическую базу исследования составляют труды российских, американских и французских ученых - юристов и специалистов в области медицины.
В основе диссертации лежат монографические исследования, касающиеся анализа медицинского законодательства и формирования отрасли медицинского права в России, в частности, работы М.Н. Малеиной «Человек и медицина в современном праве» (М., 1995); A.A. Рёрихт «Теоретические основы медицинского права: Проблемы формирования и развития» (М., 2011); Ю.Д. Сергеева, A.A. Мохова «Основы медицинского права России» (М., 2011).
Особое значение имеют работы, посвященные уголовно-правовой охране прав пациентов, например, А.Г. Блинова «Уголовно-правовая охрана пациента в международном и зарубежном законодательстве» (М., 2010), а также уголовной ответственности медицинских работников и врачебной ошибке, в частности, В.И. Акопова, E.H. Маслова «Страдания Гиппократа (правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников)» (Ростов-на-Дону, 2006); A.A. Байды «Уголовная ответственность за незаконную лечебную деятельность» (Харьков, 2009); A.A. Мохова, И.Н. Моховой «Врачебная ошибка (социально-правовой аспект)» (Волгоград, 2004).
Существенное влияние на содержание диссертации оказали работы признанных специалистов в области уголовного права А.Э. Жалинского, А.И. Коробеева, JI.JI. Кругликова, A.B. Наумова, А.И. Рарога, А.И. Чучаева и др., и сравнительного права (Г.А. Есакова, И.Д. Козочкина, Н.Е. Крыловой и других).
В работе также использовались труды цивилистов, в том числе А.И. Брагинского, В.В. Витрянского, Ю.К
