СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ по праву и юриспруденции, автор работы: Свидерский, Андрей Владимирович, кандидата юридических наук
Перечень используемых сокращений.
Введение.
Глава 1. Обязательное медицинское страхование как объект управления.
1.1. Медицинское страхование: понятие, признаки, принципы.
1.2. Становление и особенности развития обязательного медицинского страхования в России.
1.3. Россия в свете международного опыта по организации обязательного медицинского страхования.
Глава 2. Административно-правовые основы организации управления обязательным медицинским страхованием в России.
2.1. Механизм нормативно-правового регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
2.2. Административно-правовые проблемы разграничения полномочий и компетенции органов управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации.
2.3. Административно-правовые основы организации управления обязательным медицинским страхованием в Тюменской области.
ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ по теме "Административно-правовые проблемы управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации"
Актуальность темы исследования. Социально-экономический кризис, постигший Российскую Федерацию, способствовал значительному ухудшению состояния здоровья населения Российской Федерации. По данным Министерства здравоохранения РФ, уровень смертности в России составляет 14,7 на 1000 человек, что значительно превышает аналогичный показатель в западных странах. Смертность, превышающая средний показатель, отмечается в 33 субъектах Российской Федерации. В ряде регионов уровень смертности превышает уровень рождаемости в три раза. Демографическая ситуация в России характеризуется нарастающей естественной убылью: в 1998 году - 4,8; в 1999 году - 6,3 на 1000 человек. Особую тревогу вызывает непрекращающийся рост заболеваемости туберкулезом, болезнями, передающимися половым путем, СПИДом. Значительно возросла заболеваемость населения наркоманией, не сокращается распространение алкоголизма. Основными причинами смертности населения продолжают оставаться заболевания сердечнососудистой системы, онкологические болезни, травмы, несчастные случаи и отравления. Обращает на себя внимание рост смертности среди трудоспособного населения. Средняя продолжительность жизни у мужчин за последнее десятилетие сократилась на 7 лет, у женщин на 4 года.1
Данная ситуация серьезно усугубляется состоянием организации медицинской помощи. Кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем, имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются
1 Протокол заседания Коллегии Министерства здравоохранения №5 от 15 марта 2000г. диспропорции в предоставлении медицинской помощи. В отрасли растет социальная напряженность. Все более широкое распространение получает теневая сторона оплаты медицинских услуг.1 По данным экспертов, за предшествующий период (1997-98 гг.) расходы населения на покупку лекарств увеличились в 13 раз, объемы медицинской помощи, предоставляемой на платной основе, в 10 раз и продолжают расти. Большая часть граждан вынуждена отказываться от медицинской помощи в связи с невозможностью оплаты.2
Совет Федерации Федерального Собрания РФ отмечает, что в настоящее время состояние охраны здоровья в стране можно определить как критическое. За последние годы значительно возросла смертность населения во всех возрастных группах. Уровень рождаемости не обеспечивает простого воспроизводства. Ежегодная естественная убыль населения составляет около 500 тысяч человек. Значительно увеличилась заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями нервной системы. Высоки заболеваемость и смертность среди детей и подростков. Резко возросли наркомания и смертность от употребления наркотических препаратов, устойчив рост психических нарушений, самоубийств, убийств, алкоголизации населения, растет число инвалидов, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Создавшаяся ситуация является следствием ослабления государственного управления в области охраны здоровья граждан, малоэффективного контроля за целевым использованием бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение, и средств фондов обязательного медицинского страхования. Федеральные целевые программы в области здравоохранения, медицинской науки, охраны материнства и детст
1 Постановление Правительства РФ №1387 от 05.11.97г. //Российская газета. 1997. 19 нояб.
2 См.: Карагодин М.М. Привлечение средств населения к финансированию медицинской помощи на основе разделения расходов между гражданами, работодателями и бюджетами. М.: ТАСИС, 1999; Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И.М., Шишкин С.В. Участие населения в финансировании здравоохранения //Здравоохранение. 2000 №2. С.32-45; Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах Российской Федерации. М.: ТАСИС, 2000; Попович Л.Д. Возможные механизмы формирования дифференцированных программ медицинского страхования. М.: ТАСИС, 1999. ва, поддержки семьи, защиты окружающей среды не обеспечиваются надлежащим финансированием и не выполняются. В результате снизилась доступность медицинской помощи для большинства населения, растет число платных медицинских услуг, ухудшилась санитарно-эпидемиологическая и экологическая обстановка, понизился уровень профилактической работы.'
В официальных документах особо выделяется одна из причин сложившейся ситуации - ослабление государственного регулирования в области отношений здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
Актуальность исследования данных отношений проявляется в том, что обязательное медицинское страхование в системе оказания медицинской помощи имеет достаточно большой удельный вес. Средства ОМС составляют более 30% всех ассигнований на здравоохранение и предназначаются только для оплаты медицинских услуг. В рамках базовой программы ОМС оказывается медицинская помощь по наиболее распространенным и часто встречающимся заболеваниям, например: при инфекционных и паразитарных заболеваниях, при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах пищеварения и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови и кроветворных органов, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха, болезнях органов дыхания, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых и других.3
1 Постановление Совета Федерации ФС РФ №483-СФ от 12.11.98г. //Собрание законодательства РФ. 1998. №46.
2 Лисицин Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М., 1998. С. 120.
3 Постановление Правительства РФ №1194 от 26.10.1999г. //Собрание законодательства РФ. 1999. №44. Ст.5322.
В Российской Федерации сегодня сложилось четыре системы регулирования отношений в сфере ОМС, причем только в 29 субъектах РФ их модель соответствует действующему законодательству (например, в г.г. Москва, Санкт-Петербург, Тюменской области). В 24 субъектах РФ страхование населения ведется в нарушение действующего законодательства филиалами территориальных фондов ОМС (например, в республике Адыгея, Челябинской, Орловской областях). В 21 субъекте РФ применяется смешанная модель страхования, когда в страховании участвуют как филиалы территориальных фондов ОМС, так и страховые медицинские организации (например, в Астраханской, Воронежской, Ростовской областях).1 При четвертом варианте фонды ОМС собирают и перечисляют средства органам управления здравоохранением, что, по существу, означает сохранение прежнего затратного механизма финансирования (например, в Дагестане, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии). При этом страховые медицинские организации согласно действующему законодательству являются как раз теми элементами системы ОМС, которые призваны обеспечивать качество предоставляемых медицинских услуг и защиту прав граждан.
Наиболее остро стоит проблема координации двух систем оказания медицинской помощи - бюджетной и ОМС. С точки зрения управляемости, система ОМС в сочетании с бюджетной находится в достаточно тяжелом положении, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на возможности обеспечения прав граждан. Результатом является возникновение неразрешимых для граждан Российской Федерации проблем. Сплошь и рядом происходят случаи обмана пациентов в различных ситуациях (возведение бесплатных услуг в ранг платных, несоблюдение медицинских технологий при оказании медицинской помощи, отказ в оказании медицинской помощи и т.п.). Реаль
1 Гришин В.В. Проблемы фондов обязательного медицинского страхования //Закон. 1995. №7. С.72-73.
2 Мачульская Е.Е. Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги // Законодательство. 1997. №4. С.13-19.
3 См.: Евроремонт по медицинскому полису //Российская газета. 2001. 7 март. ный и гарантированный механизм защиты прав граждан в системе ОМС отсутствует, хотя государство должно играть активную роль в осуществлении гуманной миссии - защите важнейшей ценности государства - здоровья граждан.1 (См. приложения 3-5).
Система ОМС в России существует фактически семь лет, это достаточный срок для подведения определенных итогов и анализа причин его неэффективного функционирования. В связи с этим исследование проблем совершенствования управления в данной сфере общественных отношений представляется весьма актуальным.
Объектом исследования являются правоотношения, возникающие в области управления обязательным медицинским страхованием.
Предметом исследования являются нормы права, регулирующие отношения обязательного медицинского страхования, а также практическая деятельность органов управления ОМС.
Степень научной разработанности темы. Правовые аспекты организации системы здравоохранения и оказания медицинских услуг освещались В.И. Акоповым, Н.А. Ардашевой, М.Н. Малеиной, Н.Б. Найговзиной, В.П. Новоселовым, А.В. Тихомировым и другими. Отдельные аспекты обязательного медицинского страхования изложены в работах В.В. Гришина, М.А. Ковалевского, Н.С. Ковалевской, Ю.П. Лисицина, О.А. Ногиной, А.В. Решетникова и других.
Вместе с тем, приходится констатировать отсутствие комплексных трудов, посвященных системе управления ОМС в Российской Федерации.
Цель работы состоит в исследовании системы управления ОМС в Российской Федерации, выявлении ключевых проблем управления данными отношениями, их теоретическом обосновании, выработке практических рекомендаций по совершенствованию механизма административно-правового ре
1 Новоселов В.П. Административно-правовой статус больницы. Дис. . канд. юрид. наук. Свердловск: СЮИ, 1990. С.З гулирования ОМС в России.
В соответствии с указанной целью в диссертации ставятся следующие задачи:
- рассмотреть медицинское страхование в контексте института страхования;
- проанализировать исторический опыт России в организации обязательного медицинского страхования и сравнить с аналогичным опытом зарубежных стран;
- проанализировать основные нормативно-правовые акты в области регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;
- исследовать административно-правовые проблемы разграничения полномочий и компетенции между органами управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации;
- проанализировать практику организации управления обязательным медицинским страхованием в Тюменской области, выявить ее особенности;
- разработать практические рекомендации по совершенствованию нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, а также деятельность органов управления ОМС.
Методология и методика исследования. Методологическую основу диссертации составили диалектический, системный, конкретно-исторический подходы, сравнительно-правовой, сравнительно-исторический, конкретно-социологический и формально-логический методы исследования.
Диссертантом использованы научные труды отечественных и зарубежных авторов в области теории права и государства, административного права, гражданского права, уголовного права, отдельные работы по экономике, философии, социологии и др. Автором обобщена и проанализирована деятельность органов государственной власти РФ, субъектов Федерации, органов местного самоуправления, Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, проведен опрос 300 пациентов - жителей г.Тюмени и экспертов. (См. приложения 1-6).
Научная новизна исследования заключается в том, что предлагаемая работа является первым комплексным диссертационным исследованием, посвященным правовым вопросам управления в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в условиях становления рыночной экономики.
Результаты исследования позволили автору вынести на защиту следующие основные положения и выводы, обладающие научной новизной:
1. Обязательное медицинское страхование является регулируемым государством экономическим способом защиты здоровья населения, основанном на принципах возмездности и солидарности.
2. Правовое регулирование ОМС в Российской Федерации нельзя считать комплексным, поскольку оно ограничено, в основном, регулированием финансовых отношений. Многие иные отношения в этой области остаются порой вне сферы должного правового регулирования.
3. На федеральном уровне не существует единого государственного органа, осуществляющего управление в сфере ОМС. При этом Федеральный фонд ОМС, являясь государственным субъектом по осуществлению политики в данной области, фактически не имеет полномочий по ее реализации.
4. В Российской Федерации отсутствует эффективное управление лечебно-профилактической помощью, а также другими отношениями в рамках системы ОМС.
5. Страховые медицинские организации не могут выполнять государственные функции при осуществлении ОМС. Реализуемые ими контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных неэффективны.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что теоретические выводы и практические рекомендации, содержащиеся в нем, могут быть использованы при разработке федерального законодательства и законодательства субъектов РФ, совершенствовании действующих нормативных актов, а также в учебном процессе в медицинских и юридических вузах по соответствующим темам, в практической деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, лечебно - профилактических учреждений.
Апробация работы. Диссертация подготовлена на кафедре административного и финансового права Института государства и права Тюменского государственного университета, где проведено ее рецензирование и обсуждение.
Результаты диссертационного исследования отражены в научных статьях и сообщениях, учебном пособии «Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации», используются при проведении занятий в Тюменском государственном университете и его филиалах.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих шесть параграфов, заключения, списка нормативно-правовых актов и литературы, приложений.
ВЫВОД ДИССЕРТАЦИИ по специальности "Административное право, финансовое право, информационное право", Свидерский, Андрей Владимирович, Тюмень
В настоящей работе автором предпринята попытка комплексного ис следования правовых аспектов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Медицинское страхование представляет в своей сути весьма сложное отношение, являясь подсистемой более широкого института • страхования. Многие основополагающие (определяющие) принципы стра хования в России были искажены в советское время, а обязательное медицин ское страхование ликвидировано совсем. В то же время, за более чем семиде сятилетний срок системы страхования в экономически развитых странах под верглись существенным изменениям, они усложнились.Это является одной из причин по которой восстановление в полном объеме обязательного медицинского страхования в России представляется за труднительным. Другой причиной выступает кризисное, неустойчивое разви тие экономических (рыночных) отношений в Российской Федерации, кото рые, по сути, являются базисом любого страхования. Поэтому без достижения определенных показателей устойчивости в развитии экономических отноше ний (что требует самостоятельного правового регулирования) не представля ется возможным уже сейчас запустить механизм поступательного развития отношений страхования и ОМС, в частности.В результате проведенного исследования автор пришел к выводу, что в России, по сути, система медицинского страхования не сформирована и су ществует пока в зачаточном состоянии. Рассмотрение ее современного со стояния в качестве какой-либо самостоятельной системы представляется не возможным.Одной из основных причин сложившейся ситуации явилось отсутствие эффективной системы правового регулирования данных отношений, что, в свою очередь, обусловлено недостаточным участием законодателя в установ лении ключевых, основополагающих норм поведения субъектов ОМС. Под готовленные законодательные акты в этой области «тормозятся» в Государстi l венной Думе Российской Федерации на протяжении нескольких лет. В ре зультате этого назревает большая социально-политическая проблема, которая может иметь непредвиденные последствия.Таким образом, для выхода из создавшейся ситуации наиболее эффек тивным вариантом представляется применение системы постепенных норма лизующих мер, имеющих целью приведение обязательного медицинского страхования в соответствие с закономерностями его функционирования. Это подразумевает наличие в нем только необходимых элементов и функций, а также исключение всего того, что мешает его регулированию. В связи с дан ной позицией мы считаем возможным предложить следующие варианты ре шения назревших проблем:
1. На федеральном уровне.1.1. Принять федеральный закон, регулирующий только отношения обязательного медицинского страхования (исключающий регулирование доб ровольного страхования).1.2. Представляется целесообразным упразднение Федерального фонда ОМС с передачей реальных нормотворческих и организационных полномо чий Министерству здравоохранения Российской Федерации, что позволит до биться ликвидации «параллельного» управления.1.3. В целях обеспечения возможности управления страховыми меди цинскими организациями и выполнения ими государственных функций по контролю качества и защите прав застрахованных определить в качестве их единственных учредителей государственные органы.2. На уровне субъектов Российской Федерации.2.1. Передать на уровень субъектов Российской Федерации установле ние тарифов взносов на ОМС, оставив на федеральном уровне лишь опреде ление максимальной величины страхового тарифа. В результате можно дос тигнуть гибкости в осуществлении тарифной политики и реальной обеспе ченности государственных гарантий на уровне субъекта Российской Федерации, а также ликвидации функции финансового выравнивания регионов, яв ляющейся сегодня основной для ФФОМС.
2.2. Представляется целесообразным ликвидировать ТФОМС с заменой выполнения их функций сетью государственных некоммерческих страховых организаций (больничные кассы), осуществляющих оплату медицинской по моищ за счет средств ОМС, контроль над качеством медицинской помощи, защиту прав застрахованных.2.3. Кроме того, можно предложить создание специального комитета по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, с по мощью которого возможно регулировать взаимоотношения потребителей (СМО) и производителей (ЛПУ) медицинских услуг в соответствии с реаль ной экономической ситуацией.Посредством реализации указанных положений возможно предотвра тить развал системы обязательного медицинского страхования в России и достигнуть уровня, когда можно будет более детально рассмотреть дальней шую перспективу этих отношений. Проекты федерального закона «Об обяза тельном медицинском страховании в Российской Федерации» и федерального закона «О введении в действие Закона Российской Федерации «Об обязатель ном медицинском страховании» содержатся в приложении 9.
БИБЛИОГРАФИЯ ДИССЕРТАЦИИ «Административно-правовые проблемы управления обязательным медицинским страхованием в Российской Федерации»
1. Конституция Российской Федерации //Российская газета. 1993. 25 дек.
2. Всеобщая декларация прав человека и гражданина от 10.12.1948г.//Российская газета. 1998. 10 дек.
3. Международный пакт об экономических, социальных и культурныхправах от 19 декабря 1966г. //Ведомости Верховного Совета СССР. 1976.№17.Ст.1387.
4. Европейское соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны от 18 октября 1980г. //Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1992. №11. Ст.527.
5. Конвенция Содружества Независимых Государств о правах и основныхсвободах человека от 26 мая 1995г. //Собрание законодательства РФ. 1999. №13. Ст. 1489.
6. Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государствучастников СНГ от 27.03.1997г. //Российская газета. 1997.12 мая.
7. Межгосударственная комплексная программа охраны здоровья и реабилитации воинов-интернационалистов и членов их семей на 1997-2000 годы, утвержденная Советом Глав правительств СНГ от 17.01.1997г. //Российская газета. 1997. 1 февр.
8. Федеральный конституционный закон от 17 декабря 1997г. №2-ФКЗ «Оправительстве Российской Федерации» //Собрание законодательства РФ. 1997.№51.Ст.5712.
9. Уголовный кодекс РФ. №63-Ф3 от 13.06.1996г. //Собрание законодательства РФ. 1996. №25. Ст.2954.
10. Гражданский кодекс Российской Федерации. 4.1. №51-ФЗ от 30 ноября1994г. //Собрание законодательства РФ. 1994. №32. Ст.3301.
11. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч.П. №14-ФЗ от 26 января1996г. //Собрание законодательства РФ. 1996. №5. Ст.410.
12. Кодекс РСФСР об административных правонарушениях. Закон РСФСРот 20 июня 1984г. // Ведомости Верховного Совета РСФСР. 1984. №27. Ст.909.
13. Кодекс законов о труде. Закон РСФСР от 9 декабря 1971г. //ВедомостиСъезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1992. Хо14. Ст.712.
14. Бюджетный кодекс Российской Федерации. №145-ФЗ от 31 июля 1998г.//Российская газета 1998. 12 авг.
15. Налоговый кодекс Российской Федерации. 4.1. №146-ФЗ от 31 июля1998г. //Российская газета. 1998. 6 авг.
16. Налоговый кодекс Российской Федерации. Ч.П №117-ФЗ от 5 августа2000г. //Собрание законодательства РФ. 2000. №32. Ст.3340.
17. Закон РФ от 05 августа 2000г. №118-ФЗ «О введении в действие частивторой Налогового Кодекса РФ и внесении изменений в некоторые законодательные акты РФ о налогах» //Российская газета. 2000. 10 авг.
18. Закон РФ от 16 июля 1999г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» //Российская газета. 1999. 21 июля.
19. Закон РФ от 31 июля 1998г. К2147-ФЗ «О введении в действие частипервой Налогового Кодекса РФ» //Российская газета. 1998. 6 авг.
20. Закон РФ от 27 мая 1998г. №76-ФЗ «О статусе военнослужащих»//Российская газета. 1998. 2 июня.
21. Закон РФ от 21 июля 1997г. №14-ФЗ «О службе в таможенных органахРоссийской Федерации» //Российская газета. 1997.31 июля.
22. Закон РФ от 8 мая 1996г. №41 «О производственных кооперативах»//Российская газета. 1996. 16 мая.
23. Закон РФ от 24 ноября 1995 г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» //Собрание законодательства РФ. 1995. №48. Ст.4563.
24. Закон РФ от И января 1995г. №4-ФЗ «О счетной палате РоссийскойФедерации» //Российская газета. 1995. 14 янв.
25. Закон РФ от 21 декабря 1994г. №69-ФЗ «О пожарной безопасности»//Российская газета. 1995. 5 янв.
26. Закон РФ от 15 мая 1991г. №1244-1 «О социальной защите граждан,подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1991. №21. Ст.699.
27. Закон РФ от 17 сентября 1998г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактикеинфекционных болезней» //Российская газета. 1998.22 сент.
28. Закон РФ от 22 июня 1998г. №86-ФЗ «О лекарственных средствах»а 1 //Российская газета. 1998. 25 июня.
29. Закон РФ от 02 июля 1992г. №3185-1 «О психиатрической помощи игарантиях прав граждан при ее оказании» //Российская газета. 1992. 18 авг.
30. Закон РФ от 22 декабря 1992г. №4180-1 «О трансплантации органов и(или) тканей человека» //Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. №2. Ст.62.
31. Закон РФ от 22 июля 1993г. №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» //Российская газета. 1993. 18 авг.
32. Закон РФ от 28 июня 1991г. KQ 1499-1 «О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации» //Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РСФСР. 1991. №27. Ст.920.
33. Закон РСФСР от 6 июня 1991г. № 1550-1 «О местном самоуправлении вРСФСР» //Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1991.№29. Ст.1010.
34. Постановление Совета Федерации Федерального Собрания РФ от1211.1998г. №483-СФ //Собрание законодательства РФ. 1998. №46.
35. Постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 №4543-1 «О порядкефинансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» //Российская газета. 1993. 24 апр,
