АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ по праву и юриспруденции на тему «Проблемы уголовной ответственности медицинских работников»
СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
СТАРОСТИНА Яна Валерьевна
проблемы уголовной ответственности
медицинских работников
Специальность 12.00.08 — уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право
автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук
На правах рукописи
Ставрополь — 2005
Диссертация выполнена в Ставропольском государственном университете
Научный руководитель: доктор юридических наук
Кибальник Алексей Григорьевич
Официальные оппоненты: доктор юридических наук, профессор
Наумов Анатолий Валентинович
кандидат юридических наук Сапронов Юрий Викторович
Ведущая организация: Ростовский юридический институт МВД РФ
Защита состоится 26 ноября 2005 г. в 12-00 часов на заседании Диссертационного совета КМ 212.256.03 при Ставропольском государственном университете (355009 г. Ставрополь, ул. Пушкина, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного университета.
Автореферат разослан 19 октября 2005 г.
Ученый секретарь ^
Диссертационного совета КМ 212.256.03
кандидат юридических наук, доцент Т.И. Демченко
'пкт
ггл^О
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Каждый человек в своей жизни нуждается в оказании помощи со стороны представителей одной из самых благородных и необходимых профессий — медицинских работников. В силу клятвы Гиппократа презюмируется, что любой пациент должен получить квалифицированную медицинскую помощь для спасения жизни и здоровья. Медицинский работник и пациент также вступают между собой в определенные юридические отношения, и в настоящее время в юриспруденции формируется самостоятельная отрасль — медицинское право1.
В реальности итог оказания медицинской помощи оказывается далеко не всегда ожидаемым, и причин тому множество — от сегодняшнего объективного уровня развития медицинских знаний и технического обеспечения до элементарной невнимательности или неквалифицированности медицинского персонала.
Несмотря на развитие отрасли медицинского права и его институтов, интересы жизни и здоровья личности, соблюдения конституционных прав и свобод являются объектами уголовно-правовой охраны. Соответственно причинение им вреда может стать предметом уголовно-правовой оценки. Недаром Европейская Конвенция о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 г. на международном уровне гарантирует соблюдение неприкосновенности личности, ее прав и основных свобод в связи с применением достижений медицины, говоря о том, что «интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества и науки» (ст.ст. 1,2).
Нарушение охраняемых прав и интересов пациентов возможно как при непосредственном оказании медицинской помощи, так и в результате управленческой деятельности по ее организации. Таким образом, одним из проблемных вопросов уголовного права является дифференциация уголовной ответственности медицинских работников на основании их признания различными специальными субъектами.
1 Акопов В.И. Медицинское право. — М., 2000; Глашев А.А. Медицинское право. — М., 2004; Сергеев Ю.Д., Милушин М.И. О теоретических основах и концепции национального медицнпокого права // Медицин-ш - ?ГШ - Мо 1 -Г 9-7 I РОС НАЦИОНАЛЬНА.!* I
ское право. - 2003. - № 3. - С. 2-7.
БИБЛИОТЕКА
СП«
Распространенным фактором, влияющим на уголовно-правовую оценку результатов медицинской помощи, являются медицинские («врачебные») ошибки. Учитывая сугубо профессиональный и субъективный характер, представляется необходимой разработка юридических критериев врачебных ошибок, а также их влияния на наступление и пределы уголовной ответственности.
Наконец, природа медицинской деятельности такова, что ее исход объективно бывает самым неблагоприятным. Поэтому особую актуальность приобретает юридическая оценка обстоятельств, исключающих преступность деяния при оказании медицинской помощи и обладающих своей спецификой.
Несмотря на рост научного интереса к вопросам уголовной ответственности медицинских работников, в настоящее время не решен ряд проблем, возникших после вступления в силу и последующего реформирования УК РФ 1996 г. В советский период теоретические основы уголовной ответственности медицинских работников были разработаны в трудах В.А. Глушкова, А.Н. Язухина и других авторов2. В настоящее время в отечественной науке исследованы отдельные вопросы уголовно-правовой охраны прав пациента; уголовной ответственности медицинских работников как специальных субъектов отдельных преступлений; особенностей некоторых обстоятельств, исключающих преступность деяния в медицинской деятельности (А.Г. Блинов, Н.Е. Крылова, Л.А. Лозанович, М.В. Радченко, A.B. Серова, A.A. Тарасова, С.С. Тихонова и др.) Однако, в отличие от стран СНГ, в российской литературе недостаточно изучены (применительно к действующему уголовному законодательству) такие специфические проблемы уголовной ответственности медицинских работников, как: 1) юридический статус медицинского работника как специального субъекта преступления; 2) виды врачебных ошибок и их влияние на уголовную ответ-
2 Глушков В.А. Проблемы уголовной ответственности за общественно-опасные деяния в сфере медицинского обслуживания: Автореферат дис.... д-ра юрид. наук. — Киев, 1990; ЯзухинА.Н. Медицинский персонал как специальный субъект в преступлениях, связанных с исполнением профессиональных обязанностей: Автореферат дис.... канд. юрид. наук. — ¿вердповск, 1986.
ственность; 3) специфика обстоятельств, исключающих преступность деяния при оказании медицинской помощи3.
Все вышесказанное обусловило актуальность и необходимость выбранной темы диссертационного исследования.
Основной целью диссертационного исследования стала выработка теоретически обоснованного подхода в решении комплекса проблем уголовной ответственности медицинских работников, связанных с их статусом специального субъекта преступления; особенностями субъективного заблуждения при оказании меди-I цинской помощи («врачебной ошибки»), а также особенностями
обстоятельств, исключающих преступность деяния медицинского работника при осуществлении профессиональных обязанностей.
Достижение указанной цели реализовывалось посредством решения следующих задач:
1) изучение характеристик медицинского работника как специального субъекта преступления, связанных с его служебным и профессиональным статусом;
2) осуществление анализа юридической природы «врачебной ошибки» как обстоятельства, влияющего на уголовную ответственность медицинских работников;
3) определение специфических характеристик обстоятельств, исключающих преступность деяния медицинского работника (крайняя необходимость, обоснованный риск, отказ пациента от оказания медицинской помощи);
4) проведение анализа и обобщение высказанных в научной литературе точек зрения на проблемы уголовной ответственности медицинских работников;
5) исследование сложившейся судебно-следственной практики по существу проблематики диссертационного исследования.
3 На момент написания работы имелись только два исследования, посвященные проблемам уголовной ответственности медицинских работников в некоторых странах СНГ. См.: Рустемова Г.Р. Проблемы совершенствования борьбы с преступлениями в сфере медицинского обслуживания населения: Автореферат дис.... д-ра юрид. наук. — Алма-Ата, 2003; Урумбаева Л.Н. Ответственность медицинских работников за преступления, совершаемые в сфере здравоохранения: Автореферат дис ... канд. юрид. наук. — Ташкент, 1999. Из отечественных работ следует выделить: Блинов А.Г. Уголовно-правовая охрана прав и свобод пациента в России: Автореферат дис.... канд. юрид. наук. - Саратов, 2001. - 28 с.
Методологическая основа исследования. В соответствии с общенаучными подходами к проведению теоретических исследований, методологическую основу диссертационной работы составили базовые положения диалектического метода познания.
В процессе исследования использовались специальные методы: статистический (при изучении количественных данных, характеризующих применение норм о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками); сравнительно-правовой (при сопоставлении понятия и пределов правомерности (допустимости) причинения вреда медицинскими работниками по различным юридическим основаниям); социологическое исследование (анкетирование).
Применение вышеизложенных научных методов обеспечило выполнение требований комплексного подхода к диссертационному исследованию.
Объектом диссертационного исследования явились общественные отношения и интересы, возникающие вследствие причинения уголовно-значимого вреда медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных и служебных обязанностей.
Предметом исследования стали правовые признаки медицинского работника как специального субъекта преступления; юридически значимые характеристики врачебных ошибок; объективные и субъективные признаки обстоятельств, исключающих уголовную ответственность медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности.
Нормативную основу исследования составили Конституция Российской Федерации 1993 г., Уголовный кодекс России 1996 г. (в действующей редакции), ряд федеральных законов РФ (Гражданский кодекс РФ, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов» и др.), подзаконные акты, документы международного права (в частности, Международный пакт о гражданских и политических правах 1966 г., Хельсинкская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации (1964 г.), Резолюция 37/194 Генеральной Ассамблеи ООН «Принципы медицинской этики» 1982 г., Европейская Конвенция о защите прав человека и основных свобод 1950 г., Европейская Конвенция о правах человека и биомедицине 1997 г., решения Европейского суда по правам человека).
Эмпирическая основа исследования. При написании работы проанализировано 68 материалов судебно-следственной практики, связанной с совершением медицинскими работниками служебных и профессиональных преступлений, 42 материала уголовных дел о врачебных ошибках, а также 23 материала уголовных дел по вопросам обстоятельств, исключающих преступность деяния в медицинской деятельности. Изучена практика Верховного Суда Российской Федерации (СССР, РСФСР), касающаяся темы исследования (в частности, Постановления Пленума Верховного Суда РФ «О судебной практике по делам об убийстве», «О судебной практике по делам о взяточничестве и коммерческом подкупе»).
При решении проблем признаков медицинского работника как специального субъекта (I глава) использованы материалы опроса 100 работников суда и прокуратуры. Во II и III главах использованы результаты анкетирования 200 практикующих врачей различной специализации.
Теоретическая база исследования. При написании работы использовалась литература по уголовному, гражданскому, медицинскому праву; философии; психологии; криминологии и уголовной политике. Особо надо выделить следующих авторов: В.И. Акопов, Ю.В. Баулин, А.Г. Блинов, Ф.Ю. Бердичевский, O.E. Богоудинова, C.B. Бородин, Б.В. Волженкин, A.B. Галахо-ва, A.A. Глашев, В.А. Глушков, С.А. Домахин, Н.И. Загородни-ков, С.Г. Келина, М.И. Ковалев, Н.Ш. Козаев, Н.Е. Крылова, Н.Ф. Кузнецова, О.В. Леонтьев, М.Н. Малеина, A.B. Наумов, Т.Ю. Орешкина, A.A. Пионтковский, A.M. Рарог, Г.Р. Рустемо-ва, Ю.Д. Сергеев, П.И. Сидоров, И.И. Слуцкий, Н.С. Таган-цев, И.М. Тяжкова, A.B. Тихомиров, А.Н. Трайнин, М.Д. Шар-городский, А.Н. Язухин.
Научная новизна диссертационного исследования. Диссертация является одним из первых монографических исследований, посвященных решению ряда проблем уголовной ответственности медицинских работников по УК РФ 1996 г. В работе обоснована позиция о существовании специфики уголовной ответственности медицинских работников, связанной с их правовым статусом как специальных субъектов преступления.
Предложено авторское определение врачебной ошибки, ее видов и влияния на пределы уголовной ответственности медицинских работников.
Обоснованы предложения о специфике таких обстоятельств, исключающих преступность деяния при оказании медицинской помощи, как крайняя необходимость, обоснованный риск, исполнение профессиональных обязанностей и отказ пациента от оказания медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Правовой статус медицинского работника как специального субъекта преступления определяется социальной сущностью деятельности медицинских работников, выраженной: а) в непосредственном оказании медицинской помоши (профессиональная деятельность); б) в организации медицинской помощи, управлении ею, а также в (или) контроле за ее оказанием (служебная деятельность).
2. Медицинский работник, вне зависимости от служебного положения, исполняющий исключительно профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, не может быть признан должностным лицом либо лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации.
3. В целях охраны прав пациента необходимо восстановление уголовной ответственности за несанкционированное разглашение врачебной тайны, совершенное медицинским работником.
4. Врачебные ошибки, допускаемые медицинскими работниками при исполнении профессиональных обязанностей, можно классифицировать как релевантные (влекущие уголовную ответственность за совершение «профессионального» преступления по неосторожности) и нерелевантные (исключающие уголовную ответственность вследствие невиновного причинения вреда). При релевантной врачебной ошибке уголовная ответственность наступает только за неосторожное причинение вреда.
5. Ситуация крайней необходимости в медицинской деятельности имеет в своей основе юридический конфликт между интересами пациента и третьего лица, при котором медицинский работник сохраняет возможность выбора своего поведения. Не оправдывается крайней необходимостью причинение медицинским работником вреда жизни одному лицу в целях спасения жизни другого лица.
6. Оказание медицинской помощи в силу объективных причин (уровень медицинских знаний, развитие технических средств, вариантность методик оказания медицинской помощи и пр.) изначально носит рискованный характер. При оказании медицинской помощи обоснованным надо признавать риск, ставящий своей целью спасение либо минимизацию вреда жизни и здоровья пациента как социально полезные цели. При соблюдении прочих условий, указанных в ст. 41 УК РФ, спецификой обоснованного риска в медицинской деятельности необходимо признать получение согласия на рискованные действия со стороны пациента либо его родственников или законных представителей.
7. Причинение большего, по сравнению с ожидаемым, вреда здоровью пациента в ходе уже оказываемой медицинской помощи, совершенное в целях спасения его жизни, совершенное без предварительного согласия пациента, не является преступным в силу исполнения медицинским работником профессиональных обязанностей, вытекающих из ч. 2 ст. 32 Основ и конституционного положения о жизни человека как его главном охраняемом праве. Социально-юридическим основанием причинения большего вреда, по сравнению с ожидаемым в ходе идущего медицинского вмешательства, является явная и реальная угроза жизни пациента.
8. Отказ от оказания медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, подпадающей под критерии обоснованного риска) недееспособному или ограниченно дееспособному лицу, заявленный законным представителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершенный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцениваться как основание неоказания медицинской помощи.
Теоретическая и практическая значимость результатов диссертационного исследования.
Диссертационное исследование позволило сформулировать теоретические положения, направленные на совершенствование правовых основ деятельности и способствующие правильному применению норм Уголовного закона об ответственности медицинских работников.
Теоретические положения, выводы и рекомендации, могут быть использованы: при проведении научных исследований проблем уголовной ответственности медицинских работников; в практической деятельности сотрудников правоохранительной системы, сопряженной с решением вопроса об уголовной ответственности медицинских работников; в учебном процессе по курсу «Уголовное право», преподаваемом на юридических факультетах высших учебных заведений России.
Апробация и практическая реализация результатов исследования осуществлялись в следующих основных направлениях:
1. Основные положения диссертации сообщались автором на теоретических, научно-практических конференциях, проведенных в 2003—2005 гг. в Ставропольском государственном университете, Северо-Кавказском социальном институте, и отражены в четырех публикациях.
2. Положения и выводы по диссертации учитывались при разработке рабочих учебных программ для студентов очного и заочного обучения юридических факультетов Ставропольского государственного университета и Северо-Кавказского социального института по дисциплине «Уголовное право» (темы «Обстоятельства, исключающие преступность деяния», «Преступления против жизни и здоровья»).
Структура диссертации определялась целями и задачами исследования. Работа состоит из введения, трех глав (семи параграфов), заключения, списка использованных при написании диссертации источников и литературы.
В первой главе изучен статус медицинских работников как специальных субъектов профессиональных и служебных преступлений по УК РФ. Вторая глава посвящена выработке определения «врачебной ошибки», ее видов и влияния на пределы уголовной ответственности медицинских работников. Третья глава содержит анализ специфических признаков обстоятельств, исключающих преступность деяния при оказании медицинской помощи (крайней необходимости, обоснованного риска, исполнения профессиональных обязанностей, отказа пациента от оказания медицинской помощи).
Диссертация оформлена в соответствии с требованиями ВАК России.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава I. Медицинский работник как специальный субъект преступления.
Согласно ст. 2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы), одним из принципов охраны здоровья является принцип ответственности медицинских работников и управленческого персонала медицинских организаций, включая уголовную ответственность.
Специфика уголовной ответственности медицинских работников связана с их особым субъектным статусом и определяется социальной сущностью профессиональной и служебной деятельности медицинских работников. Последняя состоит, соответственно, в непосредственном оказании медицинской помощи (профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной) либо в организации медицинской помощи, управлении ею и осуществлении контроля за ее оказанием.
В первом параграфе изучен статус медицинского работника как субъекта профессионального преступления.
Диссертант отмечает, что медицинский работник как субъект профессионального преступления (врач или представитель среднего медицинского персонала) предусмотрен уголовным законодательством в случаях, когда:
1. Криминообразующим признаком является последствие — неосторожное причинение вреда жизни или здоровью человека, ставшее результатом профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи. Всего в УК РФ содержится четыре таких нормы: квалифицированные виды причинения смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109), причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118), заражения ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122), а также основной состав неоказания помощи больному (ч. 1 ст. 124). Кроме того, наступление по неосторожности последствия отягчает уголовную ответственность в двух случаях — при совершении медицинским работником квалифицированных видов незаконного производства аборта (ч. 3 ст. 123) и неоказания помощи больному (ч. 2 ст. 124).
2. Криминальным является само деяние, совершаемое медицинским работником, вне зависимости от наступивших послед-
ствий — такая норма всего одна — это основной состав незаконного производства аборта (ч. 1 ст. 123).
Далее в работе рассмотрены основные характеристики «профессиональных» преступлений, совершаемых медицинскими работниками как специальными субъектами.
В диссертации изучен вопрос о недостатках законодательного формулирования составов преступлений, в которых медицинские работники являются специальными субъектами.
Так, весьма расплывчато определен субъект в квалифицированном виде принуждения органов или тканей человека для трансплантации (ч. 2 ст. 120 УК РФ). Автор считает, что, исходя из действующего законодательства об охране здоровья, в данной норме необходимо прямое указание на совершение этого преступления медицинским работником при исполнении профессиональных обязанностей, что криминологически вполне обоснованно.
Более 75% опрошенных работников правоохранительных органов заявили, что сталкивались в своей работе с ситуациями умышленного причинения медицинским работником вреда жизни и здоровью потерпевшего. Автор полагает, что подобного рода действия должны получать более строгую правовую оценку по причине того, что вред указанным интересам причиняется, по существу вопреки профессиональным обязанностям. Далее в работе обосновано положение о том, что дифференциация уголовной ответственности медицинских работников должна иметь следствием закрепление в составах убийства и умышленного причинения тяжкого и средней тяжести вреда здоровью такого квалифицирующего признака, как совершение указанных преступлений при оказании медицинской помощи.
Исключением является умышленное причинение смерти по мотиву сострадания (эвтаназия) — диссертант, опираясь на основы медицинской этики, поддерживает позицию о необходимости законодательного признания эвтаназии по просьбе неизлечимо больного пациента привилегированным составом убийства.
Авторское суждение о дальнейшей дифференциации уголовной ответственности медицинских работников поддержали более 80% опрошенных сотрудников правоохранительной системы.
В соответствии со ст. 61 Основ, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина,
диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Далее в работе подчеркивается, что несанкционированное разглашение врачебной тайны, совершенное медицинским работником, не просто подрывает основы медицинской этики, но создает серьезную угрозу личным правам и интересам человека. Действующее законодательство, предусматривающее ответственность за нарушение неприкосновенности частной жизни (ст. 137 УК РФ), не восполняет пробел, связанный с уголовно-правовой охраной сведений, составляющих врачебную тайну, т.к. медицинский работник изначально имеет доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну, а некоторые из этих сведений могут быть неизвестны самому потенциальному потерпевшему. По этим причинам представляется желательным восстановление уголовной ответственности за несанкционированное разглашение медицинским работником сведений, составляющих врачебную тайну. Несанкционированный характер разглашения медицинским работником сведений, составляющих врачебную тайну пациента, должен иметь место в случаях, когда на совершение этого действия отсутствует явно выраженное согласие пациента либо законного представителя пациента, признанного недееспособным или ограниченно дееспособным.
Во втором параграфе проанализирован вопрос о понимании медицинского работника как субъекта служебного преступления.
Медицинская деятельность, осуществляемая организациями, нуждается в своей организации, управлении и контроле. Исходя из наличия в России государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, диссертант делает вывод о том, что субъектами служебных преступлений должны признаваться:
1. Медицинские работники, являющиеся должностными лицами в государственных и муниципальных медицинских учреждениях и совершившие преступления в связи с осуществлением ими организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций.
2. Медицинские работники, являющиеся частными служащими, выполняющие управленческие функции в частных медицинских учреждениях и совершившие преступления в связи с осуществлением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных обязанностей.
Далее в работе дана характеристика медицинских работников как субъектов должностных преступлений и преступлений против интересов службы в коммерческих и иных организациях.
В диссертации подчеркивается, что указанные категории медицинских работников — субъектов служебных преступлений - несут уголовную ответственность не только за должностные преступления или преступления против интересов службы в коммерческих и иных организациях в «узком смысле» (главы 23, 30 УК РФ), но и за любые преступления, сопряженные с использованием служебного положения, если в норме статьи Особенной части такое использование названо в качестве признака специального субъекта.
Автор обосновывает положение о том, что медицинский работник, вне зависимости от служебного положения, исполняющий исключительно профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, не может быть признан должностным лицом либо лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации. Правонарушения, совершенные таким медицинским работником, не могут признаваться должностными преступлениями или преступлениями против интересов службы в коммерческих и иных организациях, что требует корректировки сложившейся судебной практики.
Глава II. Врачебная ошибка и уголовная ответственность.
Диссертант отмечает, что врачебная ошибка является специфическим видом фактической ошибки в уголовном праве. Врачебные ошибки, допускаемые медицинскими работниками при исполнении профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи, автор, исходя из положений российского медицинского права и зарубежного опыта, предлагает классифицировать на два вида:
1) релевантные - такие ошибки влекут уголовную ответственность за совершение «профессионального» преступления по неосторожности;
2) нерелевантные — эти ошибки исключают уголовную ответственность вследствие невиновного причинения вреда.
В первом параграфе рассмотрены релевантные врачебные ошибки. При релевантной врачебной ошибке уголЬвная ответственность, связанная с ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской
помощи, наступает только за неосторожное причинение вреда жизни или здоровью пациента.
В работе сформулированы следующие юридические основания признания врачебной ошибки релевантной:
1. Медицинская помощь оказывается работником соответствующей квалификации и профессионального профиля, и данный вид медицинской помощи входит в круг профессиональных обязанностей лица. Ошибка, совершенная медицинским работником ненадлежащей квалификации или профессионального профиля, не может считаться врачебной, и влечет ответственность на общих основаниях.
2. Медицинский работник в конкретной ситуации имеет реально существующую возможность оказать надлежащую медицинскую помощь, адекватную фактическим обстоятельствам. Отсутствие такой возможности исключает существование релевантной врачебной ошибки.
3. На любом этапе оказания медицинской помощи работник избирает ее однозначно неверный вариант, следствием которого становится неосторожное причинение уголовно значимого вреда жизни или здоровью пациента. Наличие нескольких апробированных (официально рекомендованных) вариантов оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае также исключает существование релевантной врачебной ошибки.
4. Медицинский работник, допускающий ошибку, субъективно относится к ее последствиям небрежно или легкомысленно. Установление хотя бы безразличного отношения к последствиям своего поведения (при осознании возможности их наступления) свидетельствует об умышленном отношении к результату и должно влечь уголовную ответственность за соответствующее умышленное преступление.
Диссертант формулирует релевантную врачебную ошибку как заблуждение медицинского работника соответствующих квалификации и профессионального профиля относительно характера, вида и объема медицинской помощи, повлекшее по неосторожности причинение вреда жизни или здоровью пациента, если оказание такой помощи входило в круг профессиональных обязанностей медицинского работника.
Данное определение в целом было поддержано 68% опрошенных респондентов - практикующих медицинских работников.
Автором исследован вопрос о юридическом значении релевантной медицинской ошибки в случаях, когда она совершается на различных этапах оказания медицинской помощи, а пациент получает помощь в несколько этапов от медицинских работников различного профиля. Неисправление ранее допущенной врачебной ошибки является, по существу, самостоятельной ошибкой и должно (при соблюдении всех прочих условий) становиться предметом уголовно-правовой оценки.
Как показало изучение материалов судебно-следственной практики, в подавляющем большинстве случаев (34 из 42 - 81%) последствия релевантной врачебной ошибки наступают вследствие небрежного отношения медицинского работника к исполнению профессиональных обязанностей, в остальных случаях устанавливается легкомысленное отношение медицинского работника к наступившим последствиям.
По данным автора, более чем в половине случаев врачебная ошибка связана с избранием неправильного вида или объема лечения (62%). Многие ошибки связаны с неверной диагностикой (29%). В остальных случаях имеют место ошибки в организации медицинской помощи (9%). Приведенные данные в принципе соответствуют сведениям о медицинских ошибках, полученным исследователями-медиками. Так, например, поданным O.A. Быхов-ской, в 47,2% наблюдений отмечались ошибки лечения («дефекты лечения»), в 31,5% — ошибки диагностики и в 6,3% — организационные ошибки при оказании медицинской помощи4.
Второй параграф посвящен изучению проблемы нерелевантных врачебных ошибок. По своей юридической природе нерелевантная врачебная ошибка является видом невиновного причинения вреда. Субъект такой врачебной ошибки тот же — медицинский работник, однако для признания ошибки нерелевантной должен быть установлен хотя бы один из альтернативных факторов:
1. Отсутствие у медицинского работника реальной возможности оказать надлежащую медицинскую помощь, адекват-
4 Быховская O.A. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - С. 9-10.
ную фактическим обстоятельствам. Поданным опроса медицинских работников, такая ошибка чаще всего связана с недостаточным техническим обеспечением медицинской помощи (86% опрошенных среди причин назвали отсутствие необходимого оборудования и средств диагностики).
2. Избран апробированный (официально рекомендованный) вариант медицинской помощи, не давший ожидаемого положительного результата в конкретном случае. Опрошенные медицинские работники в качестве причин неэффективности избранного вида медицинской помощи называют неизвестные на момент ее оказания особенности организма (78%), а также особенности клинического протекания заболевания (18%).
Юридическим основанием исключения уголовной ответственности при нерелевантной врачебной ошибке является отсутствие неосторожного (небрежного или легкомысленного) отношения медицинского работника к последствиям в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента.
Глава III. Обстоятельства, исключающие преступность деяния, в медицинской деятельности.
Автор подчеркивает, что в медицинской деятельности особое значение имеет ряд обстоятельств, исключающих преступность деяния. В отличие от нерелевантной врачебной ошибки, при наличии допустимого обстоятельства, исключающего преступность, причиненный вред расценивается как непреступный в силу исключения признака противоправности.
В первом параграфе изучена проблема крайней необходимости в медицинской деятельности. Диссертант отмечает, что существование института крайней необходимости законодательно закреплено в силу предотвращения непосредственной (наличной) и реально существующей опасности причинения вреда более значимым объектам уголовно-правовой охраны.
Медицинский работник, выполняющий профессиональные функции в состоянии крайней необходимости, должен сохранять возможность произвольного выбора (варианта) своего поведения. Если его действия лишены возможности выбора собственного поведения, то отсутствует основание их уголовно-правовой оценки (например, при совершении деяния в силу непреодолимого принуждения).
Специфика крайней необходимости в медицинской деятельности заключается в том, что она имеет в своей основе юридический конфликт между интересами пациента и третьего лица (зачастую являющегося также пациентом). Так как основной целью медицинской деятельности является сохранение жизни и здоровья человека, то причинение в состоянии крайней необходимости вреда любым интересам третьих лиц, кроме их жизни и здоровья, всегда должно считаться правомерным.
Как известно, в состоянии правомерной (допустимой) край- <
ней необходимости причиненный вред должен быть всегда меньше предотвращенного. По этой причине не может быть оправдано крайней необходимостью причинение медицинским работником вреда жизни одному лицу в целях спасения жизни другого лица.
В работе специально исследован вопрос о правомерности крайней необходимости при трансплантации органов и тканей. На основе действующего уголовного законодательства и положений Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» сделан вывод о незаконности как принудительного изъятия органов и тканей для спасения жизни нуждающихся реципиентов, так и добровольного их изъятия, которое приводит к смерти донора (в последнем случае согласие донора является, по существу, формой эвтаназии).
В диссертации отмечается, что нередко к состоянию крайней необходимости относят ситуации вынужденного причинения вреда, не основанного на конфликте юридических интересов (например, причинение большего вреда, чем предполагалось, при проведении операционного вмешательства в случае внезапно открывшегося обстоятельства). Автор полагает, что данные ситуации имеют лишь внешнее сходство с крайней необходимостью, относясь к иным обстоятельствам, исключающим преступность деяния в медицинской деятельности. /
Второй параграф посвящен проблеме обоснованного риска в медицинской деятельности. Диссертант подчеркивает, что медицинская деятельность по своей природе изначально носит рискованный характер (в силу уровня медицинских знаний, развития технических средств, вариантности методик оказания медицинской помощи и пр.)
Формулируя специфические признаки обоснованного риска в медицинской деятельности, автор исходит из посылки о том, что
обоснованный риск — это институт уголовного права, то есть самостоятельный вид правомерного поведения, проявляющийся в совершении в условиях неопределенного результата действия для достижения общественно полезной цели при осознаваемой субъектом риска возможности выбора варианта поведения и вероятности причинения вреда охраняемым уголовным законом интересам (неблагоприятного исхода риска).
При оказании медицинской помощи обоснованным надо признавать риск, ставящий своей целью спасение либо минимизацию вреда жизни и здоровья пациента как социально полезные цели. При существовании возможности достижения этой цели без совершения рискованного деяния медицинский работник должен использовать такую безопасную возможность — в противном случае риск станет необоснованным.
Обязательным условием обоснованного риска является требование «минимизации последствий» — медицинский работник, допускающий риск в профессиональной деятельности, должен принять достаточные меры безопасности в ситуации допускаемого риска, т.е. меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента, которые в конкретной ситуации риска зависели от него.
При соблюдении прочих условий, указанных в ст. 41 УК РФ, спецификой обоснованного риска в медицинской деятельности необходимо признать получение предварительного согласия на рискованные действия со стороны пациента. Необходимость согласия пациента на совершение рискованных действий обусловлена, во-первых, возможностью отказа от медицинской помощи, а во-вторых — необходимостью осознания пациентом возможного неблагоприятного исхода риска.
В случаях, когда пациент в силу объективных причин (недееспособность, недостижение 15-летнего возраста, тяжелое физическое состояние) не может выразить свое согласие на проведение риска, то оно должно быть получено от его супруга, родственников или законных представителей. В этом вопросе позицию диссертанта поддержали более 90% опрошенных медицинских работников.
В третьем параграфе сформулированы признаки иных обстоятельств, исключающих преступность деяния, в медицинской деятельности.
Диссертант, опираясь на мнение 84% опрошенных практикующих медработников, полагает, что причинение большего, по сравнению с ожидаемым, вреда здоровью пациента в ходе уже оказываемой медицинской помощи (например, при оперативном вмешательстве), совершенное без предварительного согласия пациента и в целях спасения его жизни, является профессиональной обязанностью медицинского работника, вытекающей из положений о жизни человека как его главном охраняемом праве (ст. 20 Конституции РФ, ст. 6 Пакта о гражданских и политических свободах, ст. 2 Европейской Конвенции о защите прав и основных | свобод, решения Европейского Суда по правам человека, ст. 32 Основ). Вследствие такой обязанности у медицинского работника отсутствует возможность выбора, а преступность причиненного вреда исключается не по правилам крайней необходимости либо обоснованного риска, а в силу исполнения профессионального долга медицинского работника.
Социально-юридическим основанием причинения большего вреда, по сравнению с ожидаемым в ходе идущего медицинского вмешательства, является явная и реальная угроза жизни пациента. Одним из наиболее распространенных в медицинской практике случаев причинения большего, по сравнению с ожидаемым, вреда в процессе оказания медицинской помощи является обнаружение ранее неизвестной патологии при идущем оперативном вмешательстве.
Другим обстоятельством, исключающим преступность деяния в медицинской деятельности, является отказ от медицинской помощи. По данным различных авторов, треть пациентов (33,1%) клиник заявили, что хотя бы раз в своей жизни пользовались правом отказаться от медицинского вмешательства. 80% врачей ответили, что им приходилось сталкиваться с пациентами, которые отказывались от медицинского вмешательства. В половине случаев отказы пациентов были следствием страха (51,8%). На втором ^ месте среди причин отказов была названа некомпетентность медработников (41,4%). По религиозным соображениям отказывались от услуг медработников 14,4% пациентов (И.Б. Назарова).
По действующему законодательству, отказ от медицинской помощи имеет юридическое значение, если пациент является дееспособным лицом, достигшим 15-летнего возраста. Юридическим основанием исключения преступности деяния (для медицин-
ского работника - неоказания помощи) при отказе является признание свободы пациента произвольно распоряжаться своими естественными правами на жизнь и здоровье.
Диссертант обосновывает позицию о том, что отказ от оказания медицинской помощи недееспособному или ограниченно дееспособному лицу, заявленный законным представителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершенный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцениваться как основание неоказания медицинской помощи. В данном утверждении автора поддержали 65% опрошенных медицинских работников.
В заключении сформулированы основные выводы и результаты проведенного исследования.
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ:
1. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовое значение: Лекция. -Ставрополь: Ставропольсервисшкола, 2004. (1,4 п.л.)
2. Отказ пациента от медицинской помощи как обстоятельство, исключающее преступность деяния (статья) //Труды юридического факультета Ставропольского государственного университета. Вып. 9. - Ставрополь: СГУ, 2005. (0,3 пл.)
3 Медицинский работник как субъект должностного преступления (статья) // Труды юридического факультета Ставропольского государственного университета. Вып. 9. - Ставрополь: СГУ, 2005. (0,4 п.л.)
4. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния медицинских работников (статья) //Труды юридического факультета Ставропольского государственного университета. Вып. 10. — Ставрополь: СГУ, 2005. (0,4 п.л.)
Подписано в печать 21.10.2005. Формат60x84'/,,, Бумага офсетная Гарнитура «limes». 11ечатьофсетная Уел печ.л 1,4 Тираж 100 экз. Зака) №524.
Налоговая льгота — Общероссийский классификатор продукции ОК. 005-93-953000.
Издательство Ставропольского государственного аграрного университета «АГРУС», г.Ставрополь, пер. Зоотехнический, 12 Тел /факс (8652) 35-06-94 E-mail' agrus<®stgau ru; http//www.agrus.stgau ni.
Отпечатано в типографии издательско-полиграфического комплекса СтГАУ «АГРУС», г.Ставрополь, ул. Мира, 302.
//¿00 2 6
PHB PyccKHH
2006-4 22480
